病例介紹
患者女，47歲。 因“發現肝占位1個月”于2015年5月入院。 患者外院體檢行腹部超聲時發現肝內結節，進一步行腹部CT見肝臟多發占位，性質待定，遂就診我院。
查血常規：WBC 6.26×109／L，Hb 98 g/Ｌ，PLT 420×109／L；超敏C反應蛋白（hsCRP）76.23 mg/L；ESR 100 mm/1h；酶聯免疫斑點法結核感染Ｔ細胞檢測（T-SPOT.TB）：未檢測到結核感染Ｔ細胞；腫瘤標記物：CA15-3為26.1 U/ml，組織多肽特異性抗原（TPS）90.44 U/Ｌ，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9等均正常；凝血功能：APTT 42.0 s，凝血酶原時間（PT）11.8ｓ（即刻、2ｈ均可完全糾正）；衛氏并殖吸蟲、肝包蟲、囊蟲、華支 睪吸蟲IgG抗體均陰性；免疫固定電泳、免疫球蛋白、補體、自身抗體均正常。顱腦MRI未見特異性改變。頸部超聲見雙側頸部腫大淋巴結。
既往史：膽囊多發息肉，青霉素過敏（用藥后出現皮疹）。個人史：從事服裝生意，經常多地出差。 婚育、月經史：孕2產2，人工流產2次，否認冶游史。
入院體檢：生命體征平穩；左頸后可及1個花生粒大小的淋巴結，質韌，無壓痛，邊界清楚，活動度好；心、肺無異常；腹軟未及包塊，肝區叩痛（±）；雙下肢不腫。
入院后篩查感染相關檢查：梅毒特異性抗體（TPPA）（＋）；抗-HIV（－）；快速梅毒血漿反應素（RPR）（＋），滴度 1:128復查腹盆增強CT：與既往結果對比，見肝臟多發環形強化灶，部分病灶較前明顯增大，并有新發病灶（圖1）。
圖1 入院后腹部增強CT見肝臟內多發環形強化灶（箭頭所示），部分病灶較既往病灶變大（1A），部分為此次新發病灶（1B）
因需鑒別惡性病變、感染性疾病及其他肝臟病變，于局部麻醉下行肝穿刺活檢，病理回報：肝組織顯急性及慢性炎，伴纖維組織增生，可見較多漿細胞浸潤；免疫組化結果顯示， AE1／AE3（－），CD20（＋），CD3（＋），CD68（＋），CD138（＋），CD38（＋），IgG（＋），IgG4（－）。行左頸部淋巴結活檢，病理提示反應性增生，AE1／AE3（－），CD20（＋），CD21（＋），CD3（＋），CD68（散在＋），CD79α（＋），Ki-67指數10％，S-100（＋）。肝臟、淋巴結活檢組織送病原學檢查，均無陽性回報。
為評估梅毒病情，行超聲心動圖檢查未見異常；行腰椎穿刺測腦脊液壓力正常，常規、生化無特殊，腦脊液TTPA（＋），RPR（－）；腦脊液找細菌、真菌、隱球菌抗原、墨汁染色均陰性。考慮肝臟病變無惡性疾病證據，可能為梅毒感染的內銀染，肝臟、淋巴結活檢組織病理切片均可見梅毒螺旋體（圖2）。
圖2 肝組織活檢病理切片經特殊染色可見梅毒螺旋體（紅箭頭所指） 2A 肝組織糖原染色×400 2B～2D 肝組織六胺銀染色×400
反復核實病史，患者始終否認冶游史。因患者青霉素過敏，故予頭孢曲松鈉抗感染。2周后復查腹盆增強CT：肝臟多發環形強化灶，病灶較前有部分吸收變小，下腔靜脈旁病灶基本吸收；復查RPR陽性（1∶64），較前下降。會診建議患者延長療程至4周。
討論
梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身性疾病，根據病期分為早期梅毒與晚期梅毒。前者病期在2年以內，又分為一期（硬下疳）、二期梅毒（全身皮疹）和早期潛伏梅毒（感染1年內）；晚期梅毒則包括皮膚、黏膜、骨、眼、心血管、神經、內臟梅毒和晚期潛伏梅毒。事實上，梅毒螺旋體感染后7～10周，即可由局部經淋巴進入全身血液循環，可侵犯各器官，但由于病情發展隱匿，往往出現器官并發癥時已 是疾病晚期，文獻報道潛伏期可達10～20年。
內臟梅毒常表現為樹膠樣腫，除神經梅毒外，其他內臟出現樹膠腫的病例均較罕見，如肝、肺、心肌、胃、性腺、腎上腺、脊髓、脾樹膠腫在國內外均為個例報道，但在免疫缺陷如HIV合并梅毒的患者中，則往往發病較早、發生率較高。
肝梅毒樹膠腫早期無癥狀，國外報道可發生于近30％未經治療的患者中。肝梅毒樹膠腫在CT上表現為類圓形低密度影，單發或多發，多有環形強化，病理為大量彌漫炎性纖維組織增生，可見灶性凝固性壞死，周圍較多漿細胞、組織細胞浸潤。推測其形成的機制可能為機體對梅毒螺旋體的遲發性變態反應，激活吞噬細胞吞噬、破壞梅毒螺旋體，形成炎癥反應、肉芽腫樣變，即樹膠樣腫，并且由于炎癥細胞彌漫 浸潤及小血管炎癥，局部組織可能缺血缺氧導致壞死。
肝樹膠腫臨床表現、影像學、實驗室檢查均不特異，易誤診為腫瘤、結核、膿腫等疾病。這幾類疾病均可表現為單發或多發的大小、形態不一的占位性病變，B超可見血流信號，CT可出現強化。但肝臟樹膠腫在平掃CT時密度往往低于腫瘤，其生長特點是向周圍蔓延，且各方向蔓延的速度、程度可以完全不同，故其形態較為不規則，邊緣較不清楚，增強時由于病灶中心多為壞死，極少有強化，B超示病灶內部多為低回聲。而肝臟腫瘤一旦多發提示轉移癌可能性更大，可能存在其他部位原發病灶和腫瘤指標的異常，并且由于腫瘤膨脹性生長的特點，典型病灶的形態較規則（圓形或 類圓形）、邊緣較清，增強CT病灶中心有時也可強化，B超可有高回聲或混合回聲。
此外，在進行肝動脈造影時，典型的腫瘤會有腫瘤染色和新生血管等表現。當然，病理學依然是樹膠腫與腫瘤鑒別的金標準。而與結核的鑒別，也主要依靠病理，樹膠腫病理上炎癥反應更為突出，故纖維組織增生明顯，漿細胞浸潤突出，甚至可見到閉塞性小動脈內膜炎和血 管周圍炎，后期廣泛瘢痕形成，鈣化極少；而結核肉芽腫中心的凝固性壞死較為徹底，病情慢性化后可出現鈣化。
總之，對于以上疾病，依靠一般臨床情況鑒別十分困難，活檢、手術取得病理仍然是最佳手段，影像學僅為輔助，還需全面詢問病史、詳細體檢，進行綜合分析。
此外，臨床工作中發現，肝樹膠腫可以合并肝硬化甚至肝癌，可出現肝硬化、門靜脈高壓相關的癥狀及并發癥，推測其機制可能是長期炎性病變發展的結果，與肝炎后肝硬化、肝癌類似，其他部位的樹膠腫也有癌變的報道（皮膚鱗癌、肺癌、顱內腫瘤）。
治療方面，目前建議按照神經梅毒方案治療，根據療效決定療程。本例經4周頭孢曲松鈉治療后梅毒血清學轉陰，后期隨訪中RPR滴度始終陰性，末次隨訪為出院后半年，肝內病灶較前明顯縮小。由于此類患者影像學表現并不特異，且往往隱瞞梅毒病史，易誤診，甚至耽誤手術。
對于樹膠腫體積較大或位置特殊者，手術可解除占位效應，但對于一般疑似病例，應鼓勵積極的驅梅毒螺旋體治療，根據療效協助診斷。既往文獻中，對于顱內樹膠腫，單獨使用青霉素、同時使用糖皮質激素甚至單獨使用糖皮質激素的治療方案均曾有臨床有效的報道。使用糖皮質激素的依據多考慮其為遲發性變態反應，但綜合文獻報道，糖皮質激素的療效總體并不確切，且在顱外其他臟器的樹膠腫中未見報道。