臨床資料
患者男性，49歲，因發現肝臟占位2周入院。
既往：乙型肝炎病史10余年。
查體：全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝區叩擊痛陽性。
輔助檢查：入院時肝功能正常。
外科綜合提示：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽性。余化驗結果未見明顯陽性。
肝膽胰多排CT平掃+三期增強（圖1）可見：肝右葉見團塊狀低密度影，大小約6.4cm×
5.0cm，CT值約25～43 HU，不均勻強化，肝內膽管未見擴張。
影像診斷為：肝右葉占位性病變，首先考慮膽管細胞癌。
經全科討論后，患者于2015年1月20日在全麻下行右半肝切除術。術中見肝右葉有一大小約8cm×7cm的不規則腫物，凸出肝臟表面，局部侵犯膈肌。同時見肝門區、腹主動脈旁可觸及數枚腫大淋巴結。行既定術式，分離肝門解剖結構，留置肝門預阻斷帶，同時清掃肝門區淋巴結，間斷阻斷肝門后順利切除右半肝。剖開切除組織見肝臟腫物實性，大部分呈灰白色，局部有紅褐色組織。家屬過目后送檢病理。
術后病理回報結果如圖2，伴大面積壞死，局限于肝被膜內。體積8.5cm×7cm×4.5cm，脈管可見腫瘤浸潤，神經未見明確腫瘤浸潤，切緣未見腫瘤浸潤，周圍組織呈中度肝炎G3S2改變。
免疫組化結果：CD34陰性，CK-Pan陽性，Ki-67 60%陽性，CK19部分陽性，GPC-3陰性，HepPar1陰性，Vimentin陽性。
請大家根據以上信息討論：1.該患者的診斷是什么？2.您會如何安排治療？
答案公布
最終診斷為肝癌肉瘤（carcinosarcoma，CS）
討論
CS常見發生于乳腺、甲狀腺、胃腸道和呼吸道等，而原發于肝臟十分少見。至今為止，國內外關于原發性肝臟癌肉瘤（primary hepatic carcinomasarcoma，PHCS）病例少有報道，通過查閱文獻統計約42例。2000年，世界衛生組織將CS單獨列為肝臟間葉源性腫瘤的一種，并且定義為由癌樣成分（無論是膽管或肝細胞）和肉瘤樣成分緊密混雜在一起的惡性腫瘤。PHCS以中老年男性（46～84歲）多見，平均60歲。腫瘤位置在肝臟右葉多見，腫瘤直徑從4～23cm不等，平均12.1cm。與其他肝細胞癌患者相比，其臨床癥狀并無特異性的臨床表現。患者甲胎蛋白一般不高，也有個別病例升高。
普通超聲對CS診斷缺乏特異性，超聲造影、CT、磁共振成像（MRI）對該病的診斷有一定價值。楊煉等認為，CT平掃表現為肝臟實質內巨大囊實性腫塊，腫塊實性部分呈條狀分隔或結節狀散在分布。腫塊密度高低不均，可以液體密度為主；CT增強掃描示實性成分呈不均勻強化，未見明顯強化。MRI表現多為T1WI上呈低信號為主，T2WI上呈高信號為主的混雜信號；強化比較明顯且不均勻，多為延遲強化。超聲、CT及MRI對肝臟腫瘤大小、位置及良惡性有初步判斷，但需要與原發性肝癌、肝臟肉瘤及肝腺瘤相鑒別。病理診斷及免疫組化是確診PHCS的金標準：
（1）病理診斷：PHCS在鏡下觀察可分為兩部分，即癌成分和肉瘤成分。兩者之間界限清楚，無移行過渡。肉瘤成分：肉瘤區域呈束狀、編織狀排列，高倍鏡下腫瘤細胞呈現梭形、異型不規則；癌成分：癌細胞呈圓形，部分胞質透明，中等大小，核仁明顯胞漿豐富，核分裂多見，瘤巨細胞多見（圖2a）。
（2）免疫組化：根據細胞來源不同，其表達的腫瘤標志也不盡相同。CS中肉瘤成表達間葉成分標志，癌成分表達上皮細胞標志（如CK、癌胚抗原、上皮的胞膜抗原等）。遠處轉移灶及附近區域淋巴結內除有上皮性癌成分外，也可見肉瘤樣組織，從而說明肉瘤樣組織并非由上皮組織化生而來，證明了他們的腫瘤特性。同時盡管CS組織中同時含有癌及肉瘤成分，但是有時癌組織很少，大部分為肉瘤樣成分。因此切片應多處取材及做免疫組化。只有明確證實有上皮成分，或者至少肉瘤樣組織周圍要有原位癌、重度異型增生的上皮組織，才可以診斷為癌肉瘤。否則就要同肉瘤如平滑肌肉瘤、惡性神經鞘瘤等作鑒別診斷。
CS的組織來源目前仍存在爭論。對其來源目前國內外主要有4種觀點：
（1）胚胎殘留學說（來源于器官內殘余的胚胎組織）；
（2）碰撞學說（兩個原發的癌和肉瘤相鄰，在生長浸潤中相遇）；
（3）間質誘導學說（癌成分刺激和誘導其間質成分發生增生并出現異常）；
（4）全能干細胞學說（具有多向分化潛能的完全未分化狀態的細胞，形成腫瘤時會有不同胚層的多種組織成分）。
因此，對于CS的起源也有不同的觀點。Fayyazi等及Nomara等分別根據2例不同的尸檢及免疫組化的結果提出了各自不同的觀點。Nomara等認為CS成分是由上皮化生而來的。Fayyazi等認為CS起源于全能干細胞。本例患者也有相同的免疫組化結果，即CK、vimentin兩者染色均為陽性，因而筆者支持CS的肉瘤成分是由全能干細胞分化而來的觀點。
本病罕見，且惡性程度極高，能手術切除的盡量手術切除。Yamamoto等一項統計36例PHCS病例的研究顯示患者平均生存期為8.7個月。由于惡性程度高，其預后比肝細胞癌和膽管細胞癌均差，盡管通過手術切除，仍然容易出現轉移。最常見的為肝內轉移，發生率高達70%。但是，通過對患者術后長期隨訪得知，其平均生存期為12.6個月。同時，筆者認為在肝臟惡性腫瘤手術時，盡量要求行規則肝段、葉切除，術中盡量減少對腫瘤組織擠壓，而且保證切緣距離腫瘤不少于2cm。對于無法手術或者手術切除不凈的患者，可以建議經肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。華西醫院一宗28例CS對照研究表明，TACE可以延長其生存期。Yamamoto等病例對照研究中顯示化療（包括順鉑、卡鉑、絲裂霉素C等）和放療可以改善患者臨床癥狀，但對患者總體生存期影響不大。生物治療是目前新興發展技術，筆者推測使用綜合治療包括手術、術后TACE，生物治療及放化療可能有效延長患者生命。該例患者由于經濟原因拒絕行TACE及生物治療，術后3個月復查時發現腹腔淋巴結轉移。分析患者3個月復發原因考慮有以下3點：
（1）患者術前影像學檢查提示肝門、腹腔淋有多發增大淋巴結，但無法確定是腫瘤引起炎癥反應導致淋巴結反應性腫大，還是出現淋巴結轉移。目前對于肝臟腫瘤淋巴結清掃范圍無明確規定，在實施外科手術時，一般按膽道腫瘤清掃肝門及十二指腸區域淋巴結，而對于腹主動脈旁及腸系膜根部淋巴結清掃較少，處理起來也比較棘手。術中清掃肝門區淋巴結，未擴大清掃其他區域淋巴結，可能與預后有關。
（2）患者術后未進行介入栓塞、生物治療等抗腫瘤綜合治療，對于血液、淋巴結等微小灶甚至癌細胞未起到控制甚至殺滅作用。
（3）原發性癌肉瘤本身惡性程度較原發性肝細胞癌、膽管細胞癌高，其預后差。
針對于此，如果臨床術前懷疑CS患者，可術前行病理穿刺或者術中快速病理。如確診，則應行擴大淋巴結清掃，無法清掃的淋巴結予以標記，以便術后放療。生物治療作為一種新興發展技術，大部分免疫治療方法處于臨床研究階段，部分取得令人鼓舞進步。盡管索拉非尼在治療肝癌細胞、赫賽汀在治療乳腺癌及其轉移中已取得較好的臨床療效，但是應用生物治療原發性癌肉瘤暫時未見報道。因病例數少，該腫瘤的診治和預后等方面的特點，仍然需更多病例數的積累和研究以進一步明確。