病例報道
患者，女，63歲，因“右肩部疼痛、腫脹、活動受限2h”入院。入院前2h，患者不慎從大約高3m處墜落，右肩著地，導致局部疼痛、腫脹，右肩關節活動受限，伴右胸部疼痛，呼、吸氣累，傷后無昏迷史，無頭暈、頭疼，無惡心、嘔吐。入院查體：右肩部腫脹，局部壓痛，可捫及骨擦感，右上臂可觸及皮下氣腫，右肩關節盂空虛，右肩關節活動受限，右手各指感覺、運動及血運正常，雙肺呼吸動度不均等，右側減弱，左肺叩診呈清音，右上肺叩診呈鼓音，右下肺叩診呈濁音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音降低，可聞及濕羅音，胸廓擠壓試驗陽性，右側胸壁皮下氣腫。
X線片檢查示：右肱骨近端骨折，右上臂皮下氣腫，右側少量胸腔積液，右上肺病灶（實際為嵌入胸腔的肱骨頭）。胸部CT示：右側血氣胸，胸腔內異物，右側多發肋骨骨折。診斷：右肱骨近端粉碎性骨折，右側多發肋骨骨折，右側血氣胸，右側胸腔異物。患者在全身麻醉下先由胸外科醫師開胸取出嵌入胸腔的右側肱骨頭并行胸部手術，然后行右肱骨近端粉碎性骨折切開復位內固定手術（圖1）。患者平臥位，取右肩前側切口，逐層切開，順三角肌與胸大肌間隙進入，術中注意保護頭靜脈，將三角肌牽向外側，胸大肌牽向內側，顯露肱骨近端骨折，復位骨折，置入肱骨近端鋼板。術后抗炎、對癥治療，切口愈合良好。
討論
肱骨近端骨折在臨床上較為常見，但骨折后肱骨頭嵌入胸腔的患者少見。本例因高處墜落而產生的強大暴力作用于右肩部，導致右肱骨近端粉碎性骨折，暴力使破裂的肱骨頭由肩關節脫出，通過腋下經右側第4、5肋骨間隙穿破胸壁，進入胸腔。
肱骨頭強力通過右側第4、5肋間，導致肋骨骨折并伴發血氣胸。患者傷后右側胸腔與右肩部貫通，右上肢皮下出現氣腫。行開胸手術時發現游離的右側肱骨頭位于右側胸腔內第4、5肋間近肋骨角處，右側第4肋骨肋角及腋段2處骨折。本例肱骨頭劈裂、游離，血運受損嚴重，采取切開復位鋼板內固定治療，術后可能出現肱骨頭缺血性壞死。若后期出現肱骨頭缺血性壞死，可考慮行人工肱骨頭置換術。