一名61歲男子因發熱，呼吸困難及咳痰性咳嗽1周就診，門診抗生素左氧氟沙星治療無改善。他還主訴雙下肢關節痛惡化，特別是膝蓋和腳踝，并且既往兩個月內體重減輕4.54公斤。既往吸煙，吸煙史為80包年。沒有其他重要的病史。否認最近旅行，與病人接觸，職業接觸石棉或礦物粉塵。僅使用治療關節的非處方鎮痛藥，否認有任何藥物過敏。
體格檢查顯示高齡、惡病質男性似乎有輕度呼吸窘迫。生命體征顯示，口腔溫度38.6o C，脈搏為100次/分，血壓為110/70 mm Hg，呼吸頻率為26次/分，SpO2為93%。肺部聽診提示右肺基底呼吸音減弱，并有細濕啰音。心音正常，無雜音、摩擦音或奔馬律。腹部檢查無壓痛或腫塊。可見杵狀指，但無證據提示腳水腫、關節腫脹、紅斑或關節壓痛。沒有皮疹。
實驗室檢查白細胞計數顯著增加，14×103/μL（14.0×109/L；正常范圍 3.5~12.5×103/μL）；實驗室其他結果，包括血細胞比容水平，血小板計數，電解質水平，肌酐水平和血清葡萄糖水平均在正常范圍內。胸片顯示右肺下葉實變。患者開始靜脈注射頭孢曲松和阿奇霉素，診斷為社區獲得性肺炎入院治療。
入院后，盡管使用抗生素，但狀沒有改善，血培養，痰培養和軍團菌血清學檢測均呈陰性。胸部CT顯示氣管和隆突下肺氣腫和縱隔淋巴結腫大（圖1）。右側中度胸腔積液，伴隨右側中下葉直徑小于1cm的結節影，并且間隔增厚（圖2）。
圖1
圖2
因下肢關節痛就診于風濕科，沒有臨床證據提示關節滑膜炎或積液，但膝蓋輕度關節炎明顯，膝蓋和踝關節放射線片中可見髕上囊肌腱端病。使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或對乙酰氨基酚后關節疼痛未緩解。加入阿片劑和加巴噴丁用于緩解疼痛。其他實驗室檢查顯示紅細胞沉降率（ESR）和C-反應蛋白（CRP）升高。風濕性血清學檢查結果為陰性，包括類風濕因子，抗核抗體（ANA）和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCAs）以及正常血清補體。
基于上述評估，進行推測診斷。最可能的診斷是？
A. 肺炎支原體肺炎
B. 風濕熱
C. 血培養陰性的膿毒性血栓
D. 肥大性骨關節病
正確答案：D.肥大性骨關節病
根據CT掃描，患者疑似有惡性腫瘤和相關性肥大性骨關節病（HOA）。在獲得上述研究之后，患者進行縱隔鏡檢查和淋巴結活檢，診斷為低分化非小細胞肺癌（NSCLC）。胸腔穿刺證實胸膜液為惡性。骨閃爍掃描顯示無轉移性疾病，但確實顯示脛骨和腓骨不規則攝取，主要關節有關節炎證據（圖3）；這些發現與NSCLC相關HOA的最終診斷一致。
圖3
HOA綜合征是一種以長骨增生性骨膜炎為特征的疾病，尤其是遠端和關節周圍區域。HOA可導致滑膜增生，導致關節疼痛和腫脹；并經常伴隨杵狀指。HOA也被稱為Pierre Marie-Bamberger綜合征。
目前對HOA的病因仍然知之甚少，神經源性和體液機制都可能發揮作用。杵狀指和HOA在一疾病過程中有不同表現。血小板內皮細胞的局部激活，以及隨后成纖維細胞生長因子（例如血小板衍生生長因子，PDGF）的釋放被視為在HOA的發病機理中發揮重要作用。HOA與肺部疾病的頻繁相關性引起肺循環旁路的可能性。關于HOA的病因的一個假設認為，巨核細胞逃離其正常分裂進入肺中的血小板并到達遠端，在那里釋放生長因子。