病例資料
女，33歲。因反復腹瀉半年，再發伴發熱、咳嗽10d入院。
半年前無明顯誘因出現反復腹瀉黃色稀軟便，每日3～5次，間隔幾日即復發1次，在當地醫院行腸鏡檢查診斷為Crohn病，予柳氮磺吡啶及潑尼松等治療后好轉。
10d前無明顯誘因再次出現腹瀉伴發熱、咳嗽，在當地醫院繼續予柳氮磺吡啶、潑尼松及抗感染等處理后仍無明顯好轉，體溫高達40℃，咳嗽加重，無明顯咳痰，轉入駐地醫院呼吸科治療。否認結核病史及其他疾病史。
查體：體溫41℃，脈搏96/min，呼吸24/min，血壓116/70mmHg。急性病面容，全身淺表淋巴結增大，兩肺呼吸音稍粗，右下腹輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5～6/min。查血白細胞12.2×109/L，中性粒細胞0.90；C-反應蛋白64.60mg/L；電解質及肝功能、紅細胞沉降率、風濕因子等均正常；抗結核抗體陰性。痰涂片未找到抗酸桿菌；便培養、痰培養及血培養均未見細菌生長。攝X線胸片示右肺內側段肺紋理增粗。入院診斷：①Crohn病可能？②腸結核待排。
入院后行腸鏡檢查示：回腸末端輪狀潰瘍，升結腸結節狀隆起；活檢示黏膜慢性炎癥，抗酸染色未找到結核分支桿菌，進一步行組織細菌培養檢查。同時予美沙拉秦緩釋片（頗得斯安）2g、每日3次口服及左氧氟沙星氯化鈉注射液（可樂必妥）0.5g、每日1次靜脈注射，但腹瀉反而加重，每日7～8次，為黃色稀水樣便，轉傳染科治療。
復查X線胸片及肺部CT均提示右肺內側段炎癥性改變；鋇劑灌腸造影檢查示：右半結腸下段管腔狹窄，黏膜紊亂。3周后腸病變處活檢組織細菌培養報告分離出結核分支桿菌，請呼吸科及外院結核病專家會診，復閱以往所攝X線胸片及肺部CT認為均符合結核病表現，鋇劑灌腸造影影像亦符合腸結核表現，診斷為腸結核。予2EHRZ/4H3R3方案（強化期為乙胺丁醇、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺頓服，2個月；鞏固期為異煙肼、利福平隔日1次或每周3次口服，4個月）抗結核治療，腹瀉癥狀消失，2周后體溫恢復正常，患者出院。
1個月后復查X線胸片見肺部炎癥性改變明顯吸收好轉，現仍在治療隨訪中。
討論
腸結核是回盲部病變中較常見的一種疾病。臨床上回盲部病變較難鑒別，尤其是腸結核與Crohn病的鑒別尤為困難，且有近40%腸結核的病因學診斷不明確，誤診率高。目前國內對腸結核診斷及其與其他回盲部病變的鑒別常用的檢查手段主要包括影像學檢查、內鏡檢查、活檢腸組織PCR技術、超聲內鏡及便培養等。依靠影像學診斷腸結核較困難，容易誤診為Crohn病。內鏡檢查多常規行活檢與特殊染色，確診率也僅為53.2%。近年腸活檢組織PCR技術逐漸在臨床受到關注，該方法敏感性為64.1%，準確性為79.7%，但仍存在假陽性和假陰性現象，致其臨床應用受到限制。超聲內鏡檢查觀察到腸腔的病變情況僅可協助診斷，無法明確病因。病因診斷主要依靠便培養，但陽性率過低。
國際上對活檢組織細菌培養較重視，有文獻報道回盲部病變中，腸組織細菌培養確診率達29.3%，明顯高于便培養；內鏡結合活檢組織抗酸染色和結核分支桿菌培養確診率可提高為56.9%。但國內醫師多認為活檢組織細菌培養需時較長，臨床應用亦受到限制。本例抗結核抗體陰性，X線胸片及胸部CT影像均不典型，對原發灶判斷困難；腸鏡檢查常規活檢及組織病理學檢查均未能發現特征性表現，便培養也未能明確病因，后行腸組織細菌培養分離出結核分支桿菌方明確診斷。說明接診此類患者應重視活檢腸組織細菌培養，對于回盲部病變尤其是癥狀不典型者，行內鏡下活檢并腸組織細菌培養，可盡早明確診斷，減少或避免誤診誤治。