食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss syndrome，MWS）是非靜脈曲張性上消化道出血的原因之一，常由劇烈嘔吐所致的腹腔或胃內壓力急劇升高引起。本文報道1例胃鏡活檢后繼發MWS并活動性出血患者。該患者因聽力不佳及依從性不良，未遵醫囑活檢術后禁食水2h及流質飲食的要求，于活檢術后1h立即進食干食，并引起嘔吐，導致賁門黏膜撕裂，累及小動脈引起大出血，后經內鏡下鈦夾封閉創面止血，值得引起醫護人員重視。
病例資料：
患者，男，64歲，因“上腹隱痛伴反酸2個月余”于2012年12月24日入院，并于12：00左右行胃鏡檢查，見胃竇后壁一愈合期潰瘍（H2期），取活檢3塊；賁門左側壁（約5點鐘方向）見一片狀糜爛，覆白苔，取活檢3塊（見圖1），術后賁門活檢處有滲血，局部噴灑去甲腎上腺素生理鹽水50ml（含去甲腎上腺素4mg），觀察出血停止后退鏡。13：00，患者未遵術后禁食水醫囑，進食炸雞排及較多米飯后感惡心，隨即嘔吐，為食物及咖啡渣樣液體，隨后有鮮血，總量約300ml。經急診處理后，于14：00收入我院消化內科。
圖1胃鏡檢查和活檢A～B：賁門左側壁（約5點方向）可見一大小約0.3cm×0.6cm片狀糜爛，覆白苔，周圍黏膜充血水腫; C：胃竇部大彎側可見一大小約0.1cm×0.3cm愈合期潰瘍
患者聽力不佳，否認高血壓、糖尿病、血液病等病史，有吸煙史多年。
入院后體格檢查：T 37.2℃，R 18次/min，P 96次/min，BP 105/65mmHg。神志清楚，面色蒼白，心肺聽診無特殊。腹平軟，劍突下壓痛，反跳痛陰性，肝脾肋下未觸及。腸鳴音活躍，8～10次/min。雙下肢不腫。入院后急查血常規，WBC 11.4×109/L，中性粒細胞占0.85，Hb 111g/L，Plt 106×109/L。血生化、出凝血時間均正常。
入院后予以補液、靜脈使用質子泵抑制劑、止血等治療后仍反復嘔血及黑便，總量約1000ml。18：00左右，Hb降至83.2g/L。于19：00行床邊急診胃鏡檢查，食管內可見新鮮血跡，賁門左側壁6點鐘方向見一縱行裂口，長約1.0cm，其內可見搏動性出血。其旁5點鐘方向見一凹陷，為活檢部位，沖洗后未見出血表現。胃內見較多食物及血性物，胃竇潰瘍活檢處沖洗后未見出血。考慮患者出血原因為嘔吐所致MWS。以3枚鈦夾封閉賁門6點鐘方向縱行裂口，患者活動性出血停止（見圖2）。
圖2急診胃鏡檢查和內鏡下止血治療A：胃內見血凝塊；B：賁門左側壁6點鐘方向見一縱行裂口，長約1.0cm，其內可見搏動性出血，其旁5點鐘方向見一凹陷，為活檢部位，沖洗后未見出血表現；C:以數枚鈦夾封閉賁門縱行裂口，反復沖洗，未見活動性出血
后患者暫禁食，繼續予以抑酸、止血、補液等治療，患者嘔血、黑便停止。3d后，恢復流質飲食。出院后囑逐漸過渡至正常飲食，并繼續給予埃索美拉唑20mg，2次/d，2周后減量至1次/d，共治療6周。患者出院前病理報告示賁門及胃竇均為炎性改變，未見特殊。2個月后電話隨訪，患者無特殊不適。
討論：
MWS最早于1929年由Mallory和Weiss報道，國內于1980年由胡曉嶂、陳敏章首先報道。MWS系指因劇烈干嘔或嘔吐等原因，腹內壓力或胃內壓力突然增大，導致食管與胃賁門連接處的黏膜和黏膜下層縱行撕裂，從而引起上消化道出血。MWS男性多發，好發年齡40～60歲，病變多位于賁門部，以右側壁多發，單處傷多見。MWS約占非靜脈曲張性上消化道出血的3%～15%。
飲酒后嘔吐是MWS的主要誘因，其他如消化性潰瘍、腫瘤、急慢性胃炎所致嘔吐也可引起MWS。少數情況下，MWS也可由嚴重咳嗽、哮喘持續狀態、癲癇發作、呃逆、胸外心臟按壓、大便用力及負重等誘發，可無前驅嘔吐癥狀，應注意鑒別。另外，內鏡檢查常可刺激嘔吐，但由此繼發MWS卻并不常見，發生率僅0.07%～0.49%。且內鏡檢查誘發MWS程度多較輕，常不需要輸血，甚至不需要干預治療，而其他原因引起MWS有25%需要輸血。但當患者本身有食管裂孔疝或胃黏膜萎縮時，胃鏡檢查繼發MWS幾率升高。分析本例患者MWS誘因，患者內鏡檢查時于賁門和胃竇活檢，其中賁門處有出血傾向。檢查完畢囑患者禁食水2h，當日流質飲食。因患者聽力不佳，術者又另將此注意事項告知患者家屬，但未特別強調潛在出血風險。患者檢查完畢即進食較為粗糙堅硬的炸雞排和米飯，引起活檢部位出血，尤其是賁門處，血管豐富，食物摩擦多。考慮胃內積血和食物刺激患者劇烈嘔吐，繼而發生MWS。
MWS常通過胃鏡檢查確診，Chung等按撕裂灶狀態將MWS分為4級：Ⅰ級有噴射性出血；Ⅱ級有滲出性出血；Ⅲ級可見突出血管；Ⅳ級為血凝塊附著與瘢痕。大多數MWS常在發生后48h～72h內自愈，故胃鏡檢查最好在發病后48h內進行。本例患者行急診內鏡檢查，MWS為Ⅰ型，可見搏動性出血，而賁門和胃竇活檢部位急診胃鏡時未發現活動性出血。
少數MWS還可引起食管血腫，進而發展為Boerhaave綜合征，表現為胸骨后疼痛、吞咽困難、嘔血和低血壓。僅有胸痛的食管血腫可被誤診為冠心病，需要警惕。胃鏡、食管X線造影和CT有助于診斷。
治療方面，由于超過90%的MWS出血量較少且為自限性，因此一般先采取內科藥物治療如禁食、補液或輸血、應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑，患者即可康復。少部分患者有活動性出血，內科藥物治療難以控制而危及生命。此時應及時行急診內鏡治療，如鈦夾夾閉止血、局部噴灑腎上腺素、局部注射硬化劑、電凝止血、內鏡下套扎等。極少數情況下，當藥物治療和內鏡治療都無法控制出血時，可以考慮動脈栓塞治療或外科手術治療。本例患者及時采取了內鏡下鈦夾止血治療，效果較好。
就預后而言，MWS總體預后良好，且再出血概率小于其他非靜脈曲張性上消化道出血。有報道稱，高齡、出血量大、PT延長、裸露血管、再出血是MWS患者死亡的高危因素。
本病例提示，胃鏡活檢術后患者的飲食控制較為重要，對老年、聽力不佳、理解力低、賁門活檢等患者衛生宣教尤為重要，否則易致出血。另外，上消化道出血患者，在胃鏡發現MWS后，仍需全面檢查胃、十二指腸有無導致嘔吐的基礎疾病 或其他出血灶，以免漏診。