病例資料
患者男，66歲，于2009年9月無明顯誘因出現食欲下降，于當地行胃鏡示：糜爛性胃炎。未予系統治療。2010年8月自覺食欲下降較前加重，并出現上腹痛，于2010年11月10日在外院行胃鏡示：食管黏膜光滑，賁門開閉自然。胃底黏膜充血水腫，胃體中上部距門齒48~54cm（胃竇）見直徑約6.0cm以前壁和大彎側為主、浸潤生長的、周邊不規則的潰瘍型隆起，中央污穢苔，并見紫藍色血痂，行病理活檢；胃角及胃竇黏膜普遍充血發紅，黏膜粗糙。幽門圓，開啟可，十二指腸球及球后黏膜未見異常。診斷：胃體竇交界部潰瘍型癌。外院病理示：（胃竇、體交界）炎性壞死物、滲出物及胃黏膜顯急性及慢性炎，伴灶性中度不典型增生，可見HP感染。
患者為進一步診治就診于我院，門診以“胃部占位”收入院。病程中患者食欲欠佳，小便正常，大便1次/2~3d，體重減輕約4kg。入院后將外院切片及蠟塊送我科會診，并再次行胃鏡及超聲胃鏡，同時取活檢7塊。
胃鏡 胃體可見潰瘍隆起型腫物，侵犯賁門、胃底及部分胃竇，腫物質硬，觸之易出血，活檢7塊，腫物表面覆蓋污穢苔，可見多發潰瘍形成，幽門未受侵，鏡身通過順利，十二指腸及球后無異常。
電子超聲胃鏡 胃體腫物呈低回聲改變，胃體近胃竇黏膜五層結構完整，黏膜層肌層，固有肌層增厚明顯；胃體近賁門處可見黏膜五層結構消失，腫物呈低回聲改變，最厚處達2cm；胃周未見明確腫大淋巴結；腹水。
腹部CT 胃大彎局部胃壁增厚，脾包膜下致密影。
病理檢查 巨檢：（胃體）灰白灰黃色針尖至米粒大組織7塊；鏡檢：炎細胞背景下見細胞微腺樣排列（圖1），伴壞死，并可見大量印戒樣細胞，間質血管豐富，腺樣結構周邊可見增大的異型細胞圍繞、彌漫浸潤（圖2），細胞體積偏大，胞漿豐富、粉染，核圓形、卵圓形及不規則形，核染色質粗，核仁及核分裂易見。
圖1
圖2
免疫組織化學檢查 如圖
圖3
圖4
圖5
圖6
圖7
圖8
CD20（彌漫+）（圖3）、CD3（散在+ ）（圖4）、CK（-）（圖5）、Bcl-2（散在+ ）、Bcl-6（-）（圖6）、 CD10（-）（圖7）、Ki-67 （增殖指數約80%）、MUM-1（ + ）（圖8）。
根據以上信息請大家討論：再次入院的最終診斷是什么？應如何治療？
臨床診斷：胃非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞型，III期。
因胃鏡提示潰瘍性病變，遂行RCHO方案化療（利妥昔單抗600 mg IV d0，環磷酰胺1.0 g IV d1，表柔比星100 mg IV d1，長春新堿2 mg靜推d1）3周期，待潰瘍消失，又行3周期RCHOP方案化療（利妥昔單抗600 mg IV d0，環磷酰胺1.0 g IV d1，表柔比星100 mg IV d1，長春新堿2 mg靜推d1，潑尼松60 mg口服d1-7）。后行全胃+十二直腸6MV-X線調強放療，DT = 3600 cGy，180 cGy/F，療效評價完全緩解，給予美羅華維持治療至今，患者密切隨訪中。
胃腸道是繼咽淋巴環之后非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常見的發病部位，因其發病部位和臨床表現同胃腸道的其他腫瘤較難分辨，因此發現時通常分期較晚，誤診率高，確診有賴于病理組織學形態及免疫表型。
本例病例診斷曾產生如下疑問：1）低倍鏡下觀察到腺體結構——腺癌？2）高倍鏡下觀察到印戒樣細胞——印戒細胞癌？3）顯著的慢性炎性背景一一提示炎性病變？
解決過程：
1）高倍鏡觀察，“腺樣結構”內有紅細胞聚集，為血管。瘤細胞圍繞血管密集排列，提示腫瘤細胞的“嗜血管性”；
2）印戒樣細胞的可能性：上皮來源-印戒細胞癌，淋巴造血-呈印跡細胞樣改變的淋巴瘤，軟組織-上皮樣血管內皮細胞瘤，細胞核的“空泡狀”變性、細胞間隙、糖原分泌等，還可見神經系統-印戒細胞腦膜瘤，性腺來源-卵巢印戒細胞間質瘤，乳腺-印戒細胞癌（小葉癌亞型）等；
3）慢性炎性背景可能掩蓋其本質；
4）上述均可通過免疫組織化學染色加以證實：CK陰性證實異型細胞非上皮來源，否定低分化腺癌及印戒細胞癌；CD3個別散在的小T細胞陽性，大的異型細胞并未著色；CD20彌漫大異型細胞膜陽性圍繞血管生長，并可見其核仁，并且印戒樣細胞也膜陽性，可見也為B細胞來源，而且血管周圍腫大的細胞可見為血管的內皮細胞腫大增生；Ki-67彌漫核陽性，約達80%左右，說明細胞增殖指數很高，生長很旺盛。結合CK、CD3、CD20、Ki-67的免疫組織化學結果，可除外腺癌、印戒細胞癌、炎性病變的可能，而CD20彌漫膜陽性，Ki-67指數又很高，高度懷疑是B細胞來源的淋巴瘤；CD10陰性，MUM-1陽性可見大的異型細胞來源于生發中心外的活化B細胞。患者完成化療6個周期，并行全胃+十二指腸6MV-X線放射治療。于2011年1月9日行腹部CT檢查提示：腫瘤縮小。2011年4月20復查PET-CT報告：胃壁未見異常代謝增高病變，提示治療有效，可見彌漫大B細胞淋巴瘤診斷無誤。
具體防范措施如下：
1）本病其臨床表現缺乏特異性，腹痛最常見，其次伴有腹脹、惡心、嘔吐、反酸、燒心等癥狀，臨床醫生應該加強對原發性胃淋巴瘤的認識，不要盲目依照慢性胃炎、消化性潰瘍進行診治，而延誤病情。
2）原發性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴組織，沿黏膜下層浸潤生長，直到晚期才侵犯黏膜，而胃鏡活檢取材表淺，較小，組織擠壓嚴重，典型病變如淋巴上皮病變，Dutcher小體等表現不一定能看到。
3）明確診斷的意義：①臨床意義：診斷不同治療方法完全不同；②病理意義：在胃鏡等小活檢組織中看到慢性炎的時候，一定要小心！碰到印戒樣細胞一定要謹慎！所以對于基層醫院中，僅靠內鏡活檢常規病理診斷起來比較困難，特別是在缺乏免疫組織化學染色的情況下，對于擠壓變形明顯的淋巴樣背景中散在核大深染的空泡樣細胞時，病理醫師千萬不能主觀的認為是低分癌。因此，作為病理醫生，在結合臨床的同時，也要認真仔細閱片，在炎癥很重的背景下及呈印戒樣改變時，要仔細尋找線索，并行必要的免疫組化。