臨床資料
患者女性，教師，42歲。左小腿畸形、伴脹痛2余年，加重1月余于2015年11月11日就診。患者2余年前開始發現左小腿畸形，并伴有脹痛，站立時疼痛明顯，曾就診于多家醫院骨科均未明確病因，服用扶他林、塞來昔布等止痛藥能短暫緩解疼痛。近1個月左小腿疼痛加重，伴行走困難、活動受限。既往史:2型糖尿病，口服鹽酸二甲雙胍片，血糖控制良好，余無特殊。個人史、月經史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查:生命體征平穩。左小腿上段彎曲畸形，輕度腫脹，內側壓痛，膚色、膚溫正常，左膝關節活動稍受限，左踝關節活動正常，趾端動血運好，皮膚感覺好。實
驗室檢查：生化：堿性磷酸酶(ALP)119.5U/L；鈣(Ca)2.46mmol/L；磷(P)1.02mmol/L，其余未見明顯異常。腫瘤八項:癌胚抗原(定量)(CEA)0.83ug/L；糖類抗原CA125(CA125)13.96U/ml；糖類抗原CA153(CA153)11.2U/ml；糖類抗原CA199(CA199)10.36U/ml；甲胎蛋白(定量)(AFP)2.31ng/ml；糖類抗原測定CA72-4(CA72-4)1.0U/ml；神經元特異性烯醇化酶(NSE)11.31ng/ml；細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)1.22ng/ml。血常規、傳染病八項、凝血功能、紅細胞沉降率、大小便常規未見明顯異常。影像學檢查:(2015－11－11)X線檢查示:左脛骨中上段彎曲變形，骨膜增厚并見囊狀透亮區，骨干密度不均，見囊片狀密度減低區，雙膝關節退變，雙髖關節及踝關節骨質未見異常(圖1)。(2015－11－11)左小腿CT示:左脛骨向前彎曲，左脛骨中上段骨皮質不規則增厚、密度明顯不均勻呈分層狀，病變節段骨皮質內見管狀低密度影，CT值約54～160Hu，病變節段髓腔內密度未見明顯增高，周圍軟組織未見明顯腫脹(圖2)。
病理學檢查:少許死骨組織及骨組織，符合Paget’s病病理表現(圖3)。
治療與結果:完善檢查后確診為左脛骨Paget骨病，在排除唑來膦酸禁忌證后，給予單次靜脈注射唑來膦酸(生產廠家:NovartisPharmaSteinAG；進口藥品注冊證號:H20140335；5mg/Qd)1次，同時長期口服維D鈣咀嚼片(生產廠家:美國安士制藥有限公司；進口藥品注冊證號:H20140590；Bid)，并囑患者適當功能鍛煉和曬日光浴。治療后疼痛逐漸緩解，隨訪1年并定期復查X線片和生化常規。復查X線檢查示:左脛骨中上段增粗，向外前彎突，骨皮質增厚，病灶骨質密度不均勻增高，并見囊狀透亮區(圖4)。治療2、4、6、8、10、12個月后MeGill骨痛分級、視覺模擬評分(VAS)以及血清中ALP含量持續下降(表1)。
討論
Paget’s骨病(PDB)，又稱畸形性骨炎，是一種好發于老年人群的慢性進行性代謝性骨病，男性發病率較女性高；該病以骨增生重建活躍、骨端增粗、骨結構異常，并導致疼痛、骨干畸形和病理性骨折等并發癥為特點。Paget骨病發病具有明顯地域性特點，以澳大利亞、英國、新西蘭等歐洲和北美地區常見，中國PDB較罕見，一般以全身多處骨損害為主，以單骨損害罕見。目前Paget骨病的病因尚未明確，Roodman等認為肌腱附著點感染為本病的病因；亦有人研究家族性及偶發性Paget骨病患者發現遺傳因素是Paget骨病發病的主要因素，突變的基因主要是SQSTM1，但是其導致Paget骨病的具體發病機制仍未明確。
另外一些細胞免疫學和病毒學研究表明，副粘病毒、麻疹病毒以及狂犬病病毒與PDB發病具有相關性。Paget骨病影像學表現包括骨皮質增厚、膨脹，骨松質骨小梁粗糙，骨干彎曲畸形等典型表現，病理學主要以骨質吸收與骨質形成混亂進行而形成特色的馬賽克樣改變，絕大部分Paget骨病患者血堿性磷酸酶不同程度地升高，而磷、鈣代謝正常。當Paget骨病僅侵犯單骨時，常被誤診為骨纖維異常增生癥，而累及全身多處骨骼時容易誤診為轉移性腫瘤或骨肉瘤，亦有文獻報道該病與甲狀腺功能亢進性骨病相混淆。
目前Paget骨病尚未有確底治愈的方法，治療的目的是控制Paget骨病的加劇進展，預防病理骨折、神經系統和惡化等并發癥發生，雙膦酸鹽類藥物是目前公認的治療首選藥物。Reid等對357例Paget骨病分為對照組和試驗組進行多中心前瞻性研究，試驗組給予唑來膦酸5㎎靜脈注射，對照組口服利塞膦酸鹽，另外2組均給予鈣劑和維生素D，并隨訪6.5年，結果試驗組有效率為96.0%、復發率0.7%，對照組有效率為74.3%、復發率20.0%。
另外2014年PDB臨床治療指南推薦對Paget骨病應用唑來膦酸5㎎靜脈注射，作用可持續5年，但由于雙膦酸鹽會引起維生素D缺乏和低鈣血癥，故應同時補充維生素D和鈣劑。本案例應用唑來膦酸聯合維D鈣咀嚼片治療后，臨床癥狀明顯改善，并能有效地降低血堿性磷酸酶含量。綜上所述，Paget骨病病因尚未清楚、臨床表現不典型而且在我國屬罕見病，臨床誤診率高。結合患者影像學、病理典型表現以及血堿性磷酸酶升高，鑒別相關疾病，即可確診本病，在排除腎功能異常或不耐受等禁忌證后，治療上可給予唑來膦酸，并配合維D鈣咀嚼片治療本病。