幻肢痛是截肢術后的常見并發癥，發病率達50%－80%，它是患者主觀感覺已被截除的肢體仍存在，并有程度不等的疼痛，常伴有殘肢痛。臨床表現為肢體鉗夾感、針刺樣或切割樣疼痛，患者也因此變得孤僻與消極，嚴重影響其生活質量。目前臨床上缺乏特效的治療方法，且易反復。為此，我院采用脈沖射頻脊神經治療幻肢痛1例，效果滿意，現報道如下。
1.病例資料
患者，男，53歲，左殘足疼痛3年，以“左殘足幻肢痛、殘肢痛”于2012年12月收入我院。3年前患者因左足機器絞傷行左踝以下截肢術及踝關節融合術，術后出現左足殘端陣發性針刺樣痛（VAS8分），且感覺已被切除的左足趾仍存在并伴緊縮樣痛（VAS10分），疼痛劇烈并嚴重影響患者睡眠（每晚可睡2－3h），口服鎮痛藥及多次行左足殘端神經瘤切除及殘端封閉治療后，疼痛緩解欠佳；去年穿戴假肢后疼痛程度無明顯變化。既往史：否認糖尿病、高血壓、心腦血管等病史。
查體：心肺未見明顯異常，左足缺如，左足殘端皮膚痛覺過敏，雙下肢肌肉未見萎縮，肌力及肌張力正常，膝腱反射及跟腱反射正常，右側Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征陰性，左側截肢后無法行病理征檢查。治療經過：入院后，給予加巴噴丁膠囊0.1g3次/d，普瑞巴林膠囊75mg2次/d，阿米替林片25mg，睡前口服；并進行“鏡像療法”20min/次，1次/d，即：患者站在鏡子前活動健足，想象患足在活動，以消除異常感覺的療法。
完善術前檢查，于入院后第3天行左足殘端射頻松解及末梢神經毀損術，術后當晚殘肢痛VAS3分、幻肢痛VAS8分，可安然入睡5h。因幻肢痛控制不理想，入院后第8天在C型臂引導下行左側腰4、腰5脊神經脈沖射頻術。
過程：患者入室后建立靜脈通路，連接心電監護，俯臥位腹下墊一薄枕，取腰4－5、腰5－骶1棘突間隙中點左側旁開125px為穿刺點，1%利多卡因局麻后，經椎旁入路，將射頻針穿刺至靶點，X線透視前后位顯示針尖位于小關節連線的外側，側位位于椎間孔背上側的1/4象限。
插入工作電極，連接射頻儀，測阻抗，予電生理刺激，頻率為50Hz、電壓0.5V時可引出患者病灶部位的疼痛，頻率為2Hz、電壓0.5V時出現左下肢肌肉抽搐反應，且電壓小于0.3V的刺激不出現以上異感則證實針尖位于脊神經旁，行脈沖射頻（42℃120s）4個循環，患者術中無不適主訴。術后繼續使用術前的藥物及“鏡像療法”。
入院第10天，患者白天殘肢痛VAS1分、幻肢痛VAS4－5分，夜晚無痛，之后每隔5d重復以上手術治療（共4次）；患者疼痛明顯緩解（幻肢痛VAS3分）后出院。出院后，患者使用經皮神經電刺激儀維持治療（TENS）30min/次，2次/d；且每隔2個月來院行左側腰4、腰5脊神經脈沖射頻治療一次，以鞏固并維持效果。我們采用電話隨訪及患者來院隨訪的方式，了解患者的疼痛情況，在維持治療期間患者對疼痛控制程度滿意（幻肢痛VAS1－2分）。近1年患者因自身原因未堅持來院治療，目前患者幻肢痛VAS3－4分。
2.討論
幻肢痛是一種神經病理性疼痛，其發生機制尚不明確。Ugur等發現，術前疼痛、術中傷害性刺激、殘肢痛是幻肢痛發生的危險因素。術前上肢截肢患者行臂叢神經阻滯、下肢截肢患者行連續硬膜外阻滯或蛛網膜下隙神經阻滯對減少幻肢痛、殘肢痛的發生有一定作用，動物實驗已證實預先鎮痛的有效性。
朱天琦等發現，與全身麻醉相比，下肢截肢術采用椎管內麻醉，其術后幻肢痛的發生率較低。幻肢痛的治療非常棘手，本病例采用脊神經脈沖射頻療法取得了較好的效果。脈沖射頻是一種神經調節治療，機制為脈沖射頻激發了疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產生疼痛的抑制作用；同時，脈沖射頻產生的強電磁場效應對受損神經周圍炎性介質有滅活作用，改善受損神經周圍血液循環，對受損神經起到修復作用。
此外，它是間斷射頻電流，由射頻儀間斷發出的脈沖式電流傳導至針尖垂直前方的脊神經，電流在神經組織附近形成高電壓，且電極尖端溫度不超過42℃，這種能量傳遞不會引起蛋白凝固而破壞痛覺沖動的傳遞，更不會破壞運動神經功能；間歇期有利于射頻電極周圍組織的散熱，避免了溫度明顯升高導致神經損傷的可能性；該方法選擇性地使傳遞痛覺的C纖維失去活性，從而達到既不破壞神經結構又能鎮痛的作用。
脈沖射頻脊神經治療幻肢痛的機制可能如下：①激活脊髓背角淺層神經元，抑制傷害性疼痛信號的傳入；②激活了減少疼痛感受的脊髓抑制機制；③改變了神經髓鞘細胞的功能，對神經纖維傳導電生理產生抑制作用；④增加脊髓后角和后根神經節SP及腦組織β－內啡肽等鎮痛物質，抑制脊髓背角C纖維誘發電位的長時程反應。
本病例使用的藥物及“鏡像療法”，雖可以緩解疼痛，但效果甚微；而在緩解期使用的TENS，它采用電脈沖波刺激儀，通過放置于身體相應部位皮膚上的雙電極，使低壓電流通過粗纖維傳入背角的第二神經元，興奮脊髓背角的膠質細胞，使閘門關閉，抑制了C纖維的傳導，起到了緩解疼痛、鞏固效果、延長緩解期的作用。脊神經脈沖射頻治療幻肢痛的機制尚不明確，雖其具有方便、安全、鎮痛效果佳、可重復性強等優點，但目前還需要大規模的、設計嚴謹的多中心臨床研究來證實脈沖射頻的有效性，為臨床應用脈沖射頻治療幻肢痛提供更多的依據。