副神經節瘤起源于神經嵴細胞，屬于神經外胚葉腫瘤，是一類少見的神經內分泌腫瘤，目前公認的定義為:位于腎上腺髓質的副神經節瘤稱為嗜鉻細胞瘤，位于腎上腺外的副神經節瘤則依據解剖、功能狀態或良惡性等綜合因素命名，可發生于全身各部位，以頭頸部(頸動脈體、頸靜脈球、迷走神經內、甲狀腺等)最為常見，發生于椎管內較為少見。本科診治1例，報告如下。
臨床資料
病例報告 患者，女，51歲，家庭主婦。因“腰部疼痛伴右下肢放射痛1年加重2個月”于2015年3月26日入院。患者1年前無明顯誘因出現間斷性腰痛并向右下肢放射，呈漸進性加重，以小腿外側及足背為著，跛行。無既往病史。查體:體溫36.8℃，脈搏65次/分，血壓130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腰椎活動度減低，L4、5椎體棘突雙側壓痛、叩擊痛(+)，雙側會陰部皮膚感覺減退，雙側直腿抬高試驗60°(+)，加強試驗(+)。右側足?母背伸肌力4級，余雙下肢肌力正常。雙側膝腱反射減弱，雙側跟腱反射消失，雙側Hoffman征、Babinski征未引出。小便淋漓不盡，大便正常。影像學資料見圖1。
入院后治療 入院后完善各項術前檢查，在全麻下行“L4、5椎板切除減壓、腫物切除、植骨融合內固定術”，切除L4椎板后可見L4、5節段硬膜囊飽滿，打開硬膜后可見一大小約1.8CM×1.5CM×1.2CM大小腫物，包膜完整、暗紅色、表面光滑、成多結節狀，腫瘤背側、腹側淺表處與馬尾神經粘連嚴重，部分神經纖維絲鑲嵌于腫瘤中，腫瘤與硬膜囊之間界限清楚，仔細小心分離粘連，未離斷神經終絲情況下完整去除腫瘤。仔細止血，縫合硬膜。常規L4、5節段安裝內固定系統，放置引流管，逐層縫合。術后腰腿痛癥狀明顯緩解，第7d康復出院。
病理檢查 腫瘤切面灰紅灰褐色，實性質軟。鏡下見梭圓形細胞排列成巢團狀，腺樣或乳頭狀，間質富含血管(圖1d)。免疫組化結果:AE1/AE3(±)，EMA(－)，GFAP(－)，S－100(局灶支持細胞+)，CD56(+)，Vim(+)，PR(－)，CgA(+)，NSE(+)，Syn(+)，CD34(血管+)，Ki－67增值指數＜5%。病理診斷:副神經節瘤(圖1e)，局部細胞生長較活躍。
討論
脊柱副神經節瘤是一種極為罕見的腫瘤，如果發生于椎管內，以馬尾區多見，主要位于硬膜內髓外間室，腫瘤與終絲附著或粘連，少數發生于神經根。根據腫瘤能否分泌兒茶酚胺類物質，脊柱副神經節瘤分為功能性和非功能性副神經節瘤，絕大多數為后者，前者極為罕見。一般位于椎管內的副神經節瘤主要引起脊髓壓迫癥狀，比如腰背痛及相應節段神經壓迫癥狀，伴或不伴下肢運動或感覺功能障礙及膀胱和直腸功能障礙。如果腫瘤具有分泌兒茶酚胺類物質功能，除會產生脊髓受壓癥狀外，還有高血壓、潮汗、震顫、心動過速等癥狀。文獻報道絕大多數原發于脊柱的副神經節瘤為無功能性。本例患者就診時除脊髓受壓癥狀外，無其他明顯異常。
目前副神經節瘤病因不明，有學者認為本病與遺傳因素有關。但本例患者無家族病史，臨床癥狀無特異性，主要表現為脊髓神經的壓迫癥狀。大部分無功能性脊柱副神經節瘤患者因神經壓迫癥狀就診時通過MRI發現椎管內占位性病變，其診斷主要依靠MRI發現椎管內占位性病變，同時也是術后復查的主要手段。本例患者腰椎X線片及CT掃描未發現明顯占位病變。
脊柱副神經節瘤的MRI成像有一定的特點:腫瘤在T1WI像為低中信號，T2WI像為中高信號，由于富含血管，在緩慢血流和腫瘤本身形成的增強信號背景中，會出現圈點樣空流區域，呈現葡行性條狀低信號，即“椒鹽征”，是其特征之一，但仍然難以與其他富含血管的腫瘤完全鑒別，如血管母細胞瘤、血管瘤等。同時應與神經鞘瘤、神經纖維瘤和脊膜瘤等相鑒別。本例術前核磁表現為等T1混雜T2信號占位，病灶中心可見斑片狀長T2信號，影像報告考慮為脊膜瘤。而脊膜瘤是一種好發于胸段脊髓硬膜內或硬膜外的椎管內腫瘤，在T1WI呈低或者等信號影，T2WI呈稍高或等信號影，其特征與本例術前MRI平掃極為相似。MRI增強掃描也許能為兩者鑒別診斷提供依據，副神經節瘤由于富含血管，常會出現“椒鹽征”而脊膜瘤強化后可勾畫出完整的輪廓腫瘤，且可見“脊膜尾征”。
還需與之鑒別的神經鞘瘤和神經纖維瘤常位于脊柱兩旁，可單發和多發，青年、成人多見，多呈梭形或啞鈴狀，邊界清楚，神經鞘瘤常伴有囊變壞死，平掃呈等或低密度，增強掃描實質部分強化明顯，神經纖維瘤強化常不均勻且可伴有神經纖維瘤病，相鄰椎間孔可擴大，二者強化程度均不及副神經節瘤。盡管脊柱副神經節瘤與其他脊柱腫瘤影像學表現各有一定的特點，但并不具有特異性，腫瘤類型的確診只能通過組織病理及免疫組化染色，本例增強MRI掃描后瘤體仍為不均勻強化信號影，難以與其他腫瘤鑒別，最終確診需依靠病理學。
脊柱副神經節瘤的大體病理表現為實性，部分或全部由包膜包繞，切面成紅或褐色，易出血，可有局灶性纖維化。鏡下主要由兩種細胞構成，Ⅰ型主細胞和Ⅱ型支持細胞。Ⅰ型主細胞呈多邊形、卵圓形、梭形，胞質豐富，淡紅染或細顆粒狀，細胞呈團狀、巢片狀排列或典型的“器官樣”排列，間質富于毛細血管，支持細胞包繞主細胞，典型圖像稱為Zellballen細胞巢。偶爾可見出血，含鐵血黃素或鈣化，少見見數分裂和異型性。本例患者腫瘤組織切片具有非常典型的病理學表現。
免疫組化染色不僅可以對副神經節瘤特有細胞進行標記而且能反映其生化和內分泌功能，對確診及其生物學特性的判斷都非常重要。確定Ⅰ型主細胞最重要的神經內分泌標志物是嗜鉻粒蛋白(CgA)、突觸素(Syn)和神經元特異性烯醇酶(NSE)；確定Ⅱ型支持細胞的是S－100蛋白或膠原酸性纖維蛋白(GFAP)陽性。神經內分泌標志物如CgA、Syn、S－100蛋白、NSE陽性及上皮源性標志物如CK、EMA等陰性有利于鑒別室管膜瘤、神經鞘瘤、脊膜瘤、脊索瘤等。
本例患者CgA、S－100蛋白、NSE(+)、Vim(+)免疫組化染色均為陽性。而Ki－67是反應細胞增殖活性的重要指標，與腫瘤的惡性程度、種植、轉移、浸潤相關，腫瘤組織中Ki－67陽性的細胞核越多，患者預后相對較差，在WHO的內分泌腫瘤組織學分類中，Ki－67指數＜2%是腫瘤分化良好的標志。本例Ki－67增殖指數＜5%。局部細胞生長較活躍，難以僅此判斷良惡性，需要長期的隨訪觀察。脊柱副神經節瘤大多數為良性，惡性少見，即使病理組織學也難以完全判定腫瘤的良惡性，診斷時應結合其生物學行為，如果腫瘤發生淋巴結轉移和(或)遠處轉移，可認為是惡性副神經節瘤。
因此長期隨訪對于判定患者預后意義重大。手術完整、徹底的切除腫瘤是防止復發、提高生存率的關鍵。腫瘤能否完整切除，除對于患者預后至關重要。如不能完整切除，術后輔以放療可有效緩解臨床癥狀、提高遠期生存率，而大多數學者認為化療意義不大。