1病例資料
患者女，18歲，身高3875px，體重48kg，因“停經39+3周，不規律腹痛4h余”入院。術前血常規示：Hb：98g/L，凝血、肝功、腎功、血糖、傳染病四項、心電圖均正常。擬在腰硬聯合阻滯麻醉下行剖宮產術。
入室后開放靜脈通道，面罩吸氧，監測ECG、NIBP、SpO2，NIBP104/64mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR100次/min，SpO2 99%。患者取左側膝胸臥位，選擇L2~3椎間隙進行穿刺，硬膜外穿刺順利，腰穿針置入后無明顯突破感，回抽腦脊液通暢，以1ml/5s的速度注入重比重布比卡因2.5ml（藥物配方：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），硬膜外頭端置管75px，固定導管。協助患者平臥后1min測試感覺阻滯平面，麻醉完全無效。
調整體位（頭低足高位）5min后仍無平面，改為硬膜外麻醉，硬膜外腔注入3ml試驗量（藥物配方：2%利多卡因3ml+20pg/ml腎上腺素1ml），5min后患者生命體征平穩，測試麻醉平面在L2~L3，硬膜外給予9ml利羅合劑（藥物配方：2%利多卡因10ml+1%羅哌卡因10ml），15min后測試麻醉平面達T8，開始手術，患者術中生命體征平穩，術畢安返病房。
2討論
腰硬聯合阻滯麻醉既能發揮腰麻作用迅速、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注藥增加麻醉平面、延長麻醉時間，現已廣泛用于臨床。但實際工作中，常會遇到各種情況，導致麻醉失敗。其失敗常見原因：（1）阻滯范圍達不到手術要求（阻滯平面過低或偏于一側）；（2）阻滯不全（有痛感或肌松不夠）；（3）完全無效；（4）穿刺失敗。
其中腰麻完全無效可能原因：（1）腦脊液判斷錯誤（把注入硬膜外腔的生理鹽水誤認為腦脊液）；（2）誤把非麻醉藥（生理鹽水等）注入蛛網膜下腔；（3）患者腦脊液循環障礙，局部分隔，使局麻藥不能擴散；（4）鉛筆尖型腰穿針開口騎跨在硬脊膜上，使開口處硬脊膜兩側存在壓力差，即可形成活瓣，蛛網膜下腔壓力高于大氣壓或再用力回抽時可見腦脊液，當注藥時外側壓力高，使活瓣向前推，藥物不能注入蛛網膜下腔。
本例患者脊柱正常，無脊柱外傷及手術史。穿刺時，腰穿針置入無明顯突破感，拔出針芯后回抽腦脊液通暢，給藥后調整體位患者仍無麻醉平面。可能為硬膜外穿刺時深度不夠，使針內針的開口不能完全穿過硬脊膜。導致腰穿針開口騎跨在硬脊膜上形成活瓣，藥物未能注入蛛網膜下腔。從而使腰麻失敗。究其原因還是椎管內麻醉穿刺技術不熟練所致。
綜上所述，只有熟練掌握椎管內麻醉解剖基礎知識，并在實踐中不斷加強自身學習，不斷總結穿刺失敗的經驗教訓，才能提高椎管內麻醉穿刺技術的成功率。