患者，女，55歲，身高165 cm，體重57kg。術前診斷為“膽囊結石，膽囊炎；腎性貧血；慢性腎功能不全”，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。既往史：慢性腎功能不全8個月（原因不明），但仍正常飲食（限制高蛋白），尿量正常，電解質正常，肌酐波動于400～500μmol/L。
體格檢查：T36.3℃，NBP140/75mmHg，HR72次/分。患者神清，心肺聽診（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查及輔助檢查：血常規：WBC3.91×109/L，HGB63g/L，PLT313×109/L；腎功能：尿素氮21.89mmol/L，肌酐503μmol/L（肌酐清除率10ml/min），尿酸477.6μmol/L。
術前血氣：pH7.395，PaCO234.6mmHg，PaO2108.2mmHg，BE-3.8mmol/L。ECG正常，UCG提示二、三尖瓣少量反流，RVEF60%。患者入室NBP150/74mmHg，HR73次/分，SpO298%。局麻下行左側橈動脈穿刺置管行有創血壓監測。9：10給予咪達唑侖1mg、舒芬太尼25μg、依托咪酯16mg、丙泊酚50mg、苯磺酸順阿曲庫銨12mg行快速誘導氣管插管。
術中維持為吸入2%七氟醚（MAC0.8），丙泊酚100mg/h，瑞芬太尼0.05～0.1μg·kg－1·min－1，間斷給予苯磺酸順阿曲庫銨，BIS維持40～60。監測鼻咽溫，維持于36℃左右。9：35手術開始，氣腹壓設定為14mmHg。膽囊粘連較重，創面滲血。11：10出血約200ml。血氣分析：pH7.296，PaCO246.5mmHg，PaO2285mmHg，BE-4mmol/L，HCO－32.7mmol/L，Na＋141mmol/L，K+4.4mmol/L，Ca2＋1.06mmol/L，Hb54g/L，血糖7.4mmol/L。
12：00膽囊切下。12：23創面仍持續滲血，此時出血約300ml，尿量100ml，入晶體液1300ml，膠體液400ml。有創血壓110/67mmHg，HR81次/分，SpO2100%，突然麻醉機報警PETCO2由35mmHg降至18mmHg，改手控通氣聽診雙肺，仍繼續降低至8mmHg，此時有創血壓、HR僅12～24ｓ由105/64mmHg、83次/分突降為0。
立即進行停止氣腹，改為100%氧氣通氣，心臟按壓，呼叫幫助。靜推腎上腺素1mg。按壓2min后竇性心律恢復，此后5min有創血壓205～250/93～103mmHg，HR80～90次/分，給予速尿20mg，甲強龍80mg，CaCl2250mg。12：28動脈血氣：pH7.156，PaCO260.7mmHg，PaO2161mmHg，BE-7mmol/L，HCO－321.5mmol/L，Na＋139mmol/L，K＋6.4mmol/L，Ca2＋1.13mmol/L，Hb61g/L。12：30抽靜脈血行心肌酶檢查：肌鈣蛋白T（cTnT）0.019ng/ml，手術轉為開腹止血。
檢查雙側瞳孔等大等圓，約2mm，對光反射靈敏。12：40超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺，但未能抽出氣體。給予20%甘露醇100ml，緊急輸注濃縮紅細胞400ml，持續泵注去甲腎上腺素0.03～0.1μg·kg－1·min－1，12：43動脈血氣：pH7.199，PaCO250.7mmHg，PaO2125mmHg，BE-8mmol/L，HCO－319.7mmol/L，Na＋144mmol/L，K＋3.6mmol/L，Ca2＋1.08mmol/L，Hb58g/L；13：43動脈血氣：PH7.305，PaCO240.3mmHg，PaO2120mmHg，BE-6mmol/L，HCO－320.1mmol/L，Na＋141mmol/L，K＋4.1mmol/L，Ca2＋1.11mmol/L，Hb72g/L。14：00手術結束，14：10動脈血氣分析：pH7.278，PaCO240.3mmHg，PaO2240mmHg，BE-6mmol/L，HCO－320.4mmol/L，Na＋140mmol/L，K＋4.2mmol/L，Ca2＋1.06mmol/L，Hb75g/L。
停止麻醉藥物進行神經系統檢查，15min后患者呼之睜眼，可按指令進行點頭及活動四肢，神經系統檢查（-），因患者PaO2/FiO2＝240，吸入空氣SpO2低于90%，故帶氣管導管回ICU。術中出血量共700ml，尿量300ml，入液體2700ml，濃縮紅細胞400ml。術后12h后拔除氣管導管，轉回普通病房。患者術后尿量正常，肌酐波動于350～500μmol/L。膽囊切除術后13d行動靜脈內瘺術，因腹部傷口愈合延遲，于術后17d出院。
討論
術中心跳驟停常見的原因為6“H”＋5“T”，6“H”即低氧、低血容量、酸中毒、電解質尤其鉀離子濃度紊亂、低溫、低血糖，5“T”即中毒、心包填塞、張力性氣胸、冠脈或肺栓塞、創傷。本例患者可排除故6“H”原因及心源性因素，考慮此例患者心跳驟停原因為可疑大量二氧化碳通過破裂的血管進入造成氣體栓塞。二氧化碳氣栓是腹腔鏡手術麻醉中罕見但致命的并發癥。多見于手術開始建立氣腹時，也見于手術過程中大量二氧化碳進入破損的靜脈，其病理生理表現為“gaslock”效應，出現右心室射血受阻，肺動脈收縮，右心衰竭，進而左室充盈壓不足導致左心衰竭，甚至心跳驟停。并常伴有“磨輪樣”雜音、中心靜脈壓升高、PETCO2降低、心律失常、肺動脈高壓、低血壓，潛在卵圓孔的反常栓塞等。
過去由于監測手段有限，二氧化碳栓塞報道發生率較低，但近些年來隨著TＥＥ監測手段的出現，腹腔鏡手術的氣體栓塞報道發生率有極大升高，Kim等甚至報道在40例腹腔鏡子宮全切術中，當切斷圓韌帶和分離闊韌帶時TＥＥ監測到患者右心房和右心室中100%發現了氣泡，但由于氣體量較少，患者均未出現血流動力學的不穩定和心電圖的變化。
本例患者發生于手術開始3h后，手術創面出血，懷疑大量二氧化碳進入血管且由于患者合并慢性腎功能衰竭、肌酐長期升高、腎性貧血，導致突然心跳驟停的發生。但由于缺乏TＥＥ的監測，搶救完成后右側頸內靜脈亦沒有抽出氣體，故未能明確診斷。
腹腔鏡手術中二氧化碳栓塞重在預防：（1）保證氣腹針位置正確，采取低氣腹壓（≤10mmHg）建立氣腹，術中氣腹盡量低于12mmHg；（2）提高中心靜脈壓超過氣腹壓可降低氣栓的發生；（3）反Trendelenburg（即頭高腳低體位）可降低二氧化碳氣栓發生率；（4）PEEP可提高心臟和開放血管的壓力差，進而防止氣體進入。
如果懷疑發生二氧化碳栓塞，需立即采取一系列措施：（1）立即停止氣腹；（2）停止笑氣，改為100%氧氣通氣，排出二氧化碳，改善通氣血流失衡和低氧血癥；（3）積極補液提高中心靜脈壓，減少氣體進入；（4）調整體位為頭低位、右側臥位（Durant’s position），使氣體升至右心房頂部，防止氣體進入肺動脈和頭部；（5）通過頸內靜脈或肺動脈導管抽吸氣體，可快速診斷并改善血流動力學穩定性；（6）使用強心藥物和縮血管藥物維持血流動力學穩定，無低血壓時考慮使用前列地爾或磷酸二酯酶抑制劑降低肺動脈高壓；（7）心跳驟停時及時進行心臟按壓，復蘇困難時可進行心肺轉流；（8）出現神經系統損傷時及時進行高壓氧治療。
在腹腔鏡手術時麻醉醫師需要警惕二氧化碳栓塞，并密切監護患者血流動力學和呼吸狀態的變化，及時發現并積極與手術醫師進行溝通救治。如有懷疑二氧化碳氣栓，及時進行TEE或經胸超聲心動圖檢查明確診斷，由于二氧化碳在血液中的高溶解性，且心臟按壓時可以將心臟內氣體揉碎成小氣泡，故此類患者心跳驟停復蘇率較高，不可放棄搶救。