患者男，63歲，因"膀胱腫瘤術后5年，無痛性肉眼血尿3天"于2013年12月15日入院。患者2008年3月首次診斷膀胱腫瘤并行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，后患者于5年內復發5次，病理均示膀胱移行細胞癌。查體：雙腎區無隆起、叩痛，雙側輸尿管行徑區無壓痛；膀胱區無壓痛。CT檢查：膀胱頂偏左側壁可見5.3 cm×4.2 cm腫物，邊緣不規則，腫物內無壞死區及鈣化灶，腫物呈廣基底向膀胱內、外生長，侵及壁外脂肪。CT值約48HU，雙側腎盂及輸尿管無擴張積水，未見轉移性淋巴結(圖1A)。膀胱鏡示：膀胱頂偏左側壁腫物。臨床行根治性膀胱切除＋雙側輸尿管皮膚造瘺術。術中所見：膀胱頂偏左側壁約6 cm腫物，切面呈灰白色，質硬，廣基底，突出膀胱壁。鏡下所見：腫瘤細胞體積小，彌漫分布，多呈圓形，片狀排列；胞質稀少，核濃染，核仁不清晰，可見核分裂象及廣泛壞死(圖1B)。免疫組化：神經元特異性烯醇化酶(NSE )、突觸素(Syn)、嗜鉻蛋白A(CgA)均陽性。病理診斷：膀胱小細胞癌，癌組織浸潤膀胱壁全層。術后規律行膀胱灌洗(多柔比星)及全身化療(EP方案：順鉑＋依托泊苷)10個周期。術后15個月死于腫瘤轉移。
圖1，膀胱小細胞癌CT圖及病理圖
討論：
膀胱小細胞癌(small cell carcinoma of bladder，SCCB)是罕見的、高度惡性、生長迅速、易轉移的腫瘤，發生率僅占膀胱腫瘤的0.1%～1.0%。Cramer等首次報道SCCB，目前為止對其影像學的報道較少。SCCB好發于中老年男性，男女比例為3～5∶1，最常見的臨床表現為無痛性肉眼血尿，這與膀胱移行細胞癌相似；尿細胞學檢查陽性率高于膀胱移行上皮癌。大部分SCCB患者就診時已屬中晚期，腫瘤多已浸潤至膀胱肌層或肌層以外。SCCB合并膀胱其他腫瘤是其臨床又一特點，臨床上僅有12%～32%的患者為單純小細胞癌，常見的并發腫瘤為移行上皮細胞癌(70%～75%)。病理上，膀胱小細胞癌病理表現多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并可同時發生乳頭狀移行細胞癌、鱗狀細胞癌或腺癌等。純小細胞癌較少見，多為混合癌。SCCB鏡下表現為：腫瘤細胞體積小，呈圓形或梭形。胞質少，核濃染，染色質呈細顆粒狀、無核仁或核仁不清晰，常見大量有絲分裂象及廣泛壞死。該例癌組織浸潤膀胱壁全層并突出膀胱壁外，為純小細胞癌。SCCB細胞免疫組化標志物包括NSE、CgA、Syn，三者最為敏感，當鑒別困難時，免疫組化檢查有助于診斷，該例NSE、CgA及Syn均為陽性。
Kim等對6例SCCB患者CT圖像研究發現，SCCB多表現為瘤體較大，廣基底不規則生長，侵襲力強，易發生壁外侵犯。筆者回顧患者既往6次CT圖像，腫瘤分別位于膀胱左側壁2次，三角區3次，右側壁1次，腫瘤形態不規則，最大直徑約2.5 cm，未顯示膀胱壁外侵犯。術后病理示膀胱移行細胞癌。本次CT顯示膀胱腫瘤較大，廣基底不規則生長，侵襲力強，壁外侵犯，不同于以往6次移行細胞癌征象，惡性征象較前明顯，這與Kim等研究結果相似。由此可見，對于膀胱移行細胞癌腫瘤復發患者，應仔細觀察腫瘤征象，當腫瘤較大，廣基底生長、侵襲性強等明顯惡性征象時，應考慮到此病。