一例自體肋軟骨聯合膨體聚四氟乙烯治療Binder綜合征病例分析
近日，筆者科室應用自體肋軟骨聯合膨體聚四氟乙烯（簡稱膨體）治療一例Binder綜合征患者的鼻畸形及面中部后縮，取得良好療效，現將結果報道如下。
1 臨床資料
患者，男，19歲，自幼面中部后縮及鼻畸形。表現為盤形臉，顴骨扁平，梨狀孔周圍后縮，扁平鼻，鼻尖塌陷，鼻小柱短小，鼻孔呈“半月形”，上唇高于鼻尖，鼻唇角78°，鼻額角140°，鼻面角12°，鼻尖角114°，無突眼，眼距正常，無鼻偏斜，無反牙合，無其他系統疾病，無手術史。
2 治療方法
2.1 在局部浸潤麻醉下行膨體填充梨狀孔周圍處。擬填充鼻翼溝旁大小約18mm×18mm半月形區域（如圖1）。取上唇系帶兩旁橫切口，剝離骨膜，將雕刻好的膨體植入腔穴內。
2.2 在氣管插管全麻聯合局部浸潤麻醉下行自體肋軟骨鼻中隔延長、填充鼻梁。取右第7肋軟骨大小約65mm×15mm（如圖2）。取鼻小柱Goodman切口及雙側鼻翼軟骨尾側緣切口。將下外側軟骨、上外側軟骨脫套分離，剝離鼻骨骨膜下腔。解剖顯露中隔軟骨尾側緣及鼻棘，于兩側尾側緣下方切開進入黏軟骨膜下并剝離，將兩側上外側軟骨與中隔軟骨背側緣相連處切開。將下外側軟骨與襯里分離。量裁2片大小約10mm×2mm肋軟骨桿，縫于兩側的下外側軟骨外側腳以延長之。量裁2片22mm×4mm肋軟骨桿，置于中隔軟骨背側、上外側軟骨之間，作背側延伸，縫合固定。量裁1片10mm×3mm肋軟骨板，置于中隔軟骨尾側緣上，前段夾在背側延伸的2片移植物之間呈三明治狀，縫合固定。將兩側下外側軟骨穹窿拉攏并縫于延伸的中隔軟骨前角，縫合加強下外側軟骨各部。另取肋軟骨雕刻成鼻背加高所需形狀，置入鼻背腔穴內，縫合固定。
3 結果
該病例隨訪50d，畸形明顯改善。鼻梁高度、鼻小柱長度及鼻尖突出度均明顯增加，鼻尖增高9mm，鼻尖高于上唇，鼻唇角82°，鼻額角130°，鼻面角19°，鼻尖角101°，梨狀孔周圍增高6mm（如圖3）。術后右側鼻小柱旁的前庭穹隆部裂開，直徑3mm肋軟骨外露，經換藥21d后，上皮移行覆蓋軟骨（如圖4）。
圖1梨狀孔周圍半月形填充區域，大小約18mm×18mm 圖2取出第7肋軟骨，大小約65mm×15mm
圖3術前（A-D）與術后50d（E～H）對比：A、B，正位；C、D，3/4斜位；E、F，側位，G、H，底位；可見術后鼻梁高度、鼻小柱長度、鼻尖突出度及梨狀孔周圍高度均明顯增加
圖4肋軟骨外露（A），換藥21d后上皮移行覆蓋軟骨（B）
4討論
文獻對Binder綜合征面部特征及病因的闡述已經很到位了。本例患者僅有梨狀孔周圍后縮，而無反牙合。應用梨狀孔周圍填充，相較LeFortI或II型截骨術，手術操作簡單，風險小，患者痛苦小，復發率低，術后恢復快，且效果肯定。本例患者鼻畸形嚴重，采用自體肋軟骨作鼻中隔延長、填充鼻梁。本例維持鼻尖突出度和穩定性的關鍵是：①中隔軟骨背側及尾側的延伸移植物形成穩定的三角支架；②將游離的下外側軟骨拉攏固定于延伸的鼻中隔軟骨，重建新的穹窿。
本例改進之處：①梨狀孔周圍填充材料選用膨體，該材料充足，術后手感真實，壓縮率穩定，可控性高，值得推薦；②術中將自體肋軟骨按需要分成若干份，多余的軟骨放回肋軟骨膜中保存，若行二期手術或可重復利用；③鼻部骨及軟骨嚴重缺乏可通過填充隆鼻和鼻中隔延伸有效解決，但軟組織缺乏阻礙了畸形復位，反而成為重點問題，對此，手術設計可考慮幾個方法：a.為使鼻頭抬高更充分，鼻頭皮膚罩可修剪部分SMAS組織以增加延伸程度；b.充分游離黏膜復合瓣；c.膜性鼻中隔及鼻中隔降肌的處理，充分利用上唇組織松弛度獲得鼻尖最大限度的抬高；d.如果張力太大，應當考慮帶蒂或游離復合組織瓣的應用[2,5]。