例1
女，62歲。主因下腰痛、皮疹1年，加重3個月住院。
患者于入院前1年，無明顯誘因出現下腰痛，活動后減輕。2個月后出現雙側胸鎖關節及右肩關節疼痛，伴皮疹，為雙手掌側、雙足膿皰樣皮疹。
就診當地醫院，同位素骨掃描[全身發射型計算機斷層掃描(ECT)]檢查提示：雙側胸鎖關節放射性濃集。骶髂關節MRI提示：雙側骶髂關節炎。
考慮SAPHO綜合征。
給予甲潑尼龍24 mg/d、柳氮磺胺吡啶2 g/d及甲氨蝶呤每周10 m譬治療，皮疹好轉，下腰痛及胸鎖關節痛緩解不明顯。甲潑尼龍減至6 mg/d，皮疹及下腰痛加重，欲進一步診治入院。
查體：體溫36.5℃，血壓130/80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率78 7次/min，呼吸16次/min。淺表淋巴結不大，心肺腹未見異常。雙手掌、雙足可見膿皰樣皮疹，骶髂關節壓痛明顯，雙側“4字”征(+)，指距地10 cm，枕墻距0。
入院后查血常規：白細胞12.68x109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板303x109/L。尿、便常規正常。肝功能、腎功能正常。ESR45 mm/l h，CRP 30 mg/L；免疫球蛋白及補體正常。HLA-B27陽性。ANA及抗可提取核抗原(ENA)抗體陰性。ANCA、腫瘤標記物、肝炎系列均陰性。干擾素-γ釋放試驗(T—SPOT)陰性。
皮膚拭子培養：表皮葡萄球菌。
右肩關節CT提示：右肩關節退行性變；
胸部CT：主動脈硬化；腹部B超、泌尿系B超、超聲心動圖均未見異常。
骶髂關節MRI：骶髂關節炎，L5上緣異常信號影。
入院后給予左氧氟沙星(可樂必妥)抗感染、塞來昔布抗炎止痛、甲氨蝶呤每周10 mg及英夫利西單抗(200mg/次)規律治療3次，復查ESR 13 mm/1 h，CRP 1.87 mg/L，患者下腰痛緩解，皮疹消退：目前門診隨訪中無復發。
例2
女，62歲。主因發熱20余天伴皮疹、關節痛收入院。
患者于入院前20余天，無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.4℃，伴皮疹、關節痛。皮疹為雙手掌、雙足底及四肢膿皰樣皮疹，伴有口腔潰瘍。關節痛表現為左髖關節及雙側胸鎖關節，伴活動受限。
查體：體溫37.6℃，血壓1 16/80 mmHg，心率98 次/min，呼吸16 次/min。淺表淋巴結不大，心肺腹未見異常。雙側胸鎖關節腫脹、壓痛。雙手掌、雙足散在膿皰樣皮疹、部分皮膚剝脫，四肢可見膿皰樣皮疹。左髖關節壓痛，雙側“4字”征(+)。
入院后查血常規：白細胞7.68x109/L，血紅蛋白95g/L，血小板203x109/L。血清鐵7.9umol/L、總鐵結合力27.6umol/L、鐵蛋白259.3 umol/L。尿、便常規正常，肝功能、腎功能正常。ESR 56 mm/1 h，CRP 5.77 mg/L；免疫球蛋白及補體正常。HLA-B27陽性。ANA1：1 000、抗ENA抗體陰性。ANCA、腫瘤標記物、肝炎系列均陰性。T-SPOT陰性。
皮膚拭子培養：聚團泛菌。
骶髂關節MRI提示：雙側骶髂關節面毛糙，關節間隙未見變窄，雙側骶髂關節面下及左側髂骨后緣可見長T1長T2信號影，壓脂序列呈高信號.雙側臀部皮下軟組織信號增高。
胸鎖關節CT：雙側胸鎖關節退變。
胸部CT：左肺下葉局限性氣腫、雙肺下葉間質性改變。
全身ECT檢查：雙側胸鎖關節放射性濃集。
入院后給予注射用鹽酸萬古霉素(穩可信)抗感染、塞來昔布抗炎止痛、來氟米特(愛若華)20 mg/d、甲氨蝶呤每周10 mg治療，體溫降至正常，感染控制后給予英夫利西抗(200 mg/次)規律治療3次，復查ESR 22 mm/1 h，CRP 1.12 mg/L，皮疹消退、關節痛緩解。目前門診隨診中無復發。
討論
SAPHO綜合征指滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎綜合征。由Chamot等于1987年提出的。SAPHO為下列5個英文單詞的縮寫，即：滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨髓炎。本病以中青年多見，60歲后少見。女性常見，男女比為1：2。病因及發病機制尚不清楚。
目前認為是一種多基因的、自身免疫增強導致的無菌性慢性炎癥。其中LPIN2、NOP2是相關基因之一，LPlN2參與調解多形核細胞，NOP2與炎性腸病相關.經細胞肽聚糖激活NF-KB導致異常免疫反應例。
Colina等證實，SAPHO綜合征可繼發痤瘡丙酸桿菌、蒼白螺旋體等一些低毒性病原微生物的感染而誘發的自體免疫或T細胞介導的細胞免疫。有體外試驗發現，痤瘡丙酸桿菌刺激SAPHO綜合征患者后，體內純化的外周血單個核細胞可過度產生TNF-α和IL-8，提示痤瘡丙酸桿菌感染可通過細胞炎癥級聯反應激發SAPHO綜合征。
這種炎癥狀態為TNF-α拮抗劑治療提供了有力依據。同時這些低毒性病原微生物經過血液傳播還可導致骨的病變。
SAPHO綜合征的臨床表現主要包括骨關節癥狀及皮膚損害。骨關節癥狀包括無菌性骨炎及關節炎，可累及中軸及外周關節，受累局部有腫脹、壓痛。
Earwaker和Cotten研究顯示，70%患者有前胸壁骨炎，其是最先出現最具特征的臨床癥狀。嚴重時可壓迫臨近血管、神經，引起上胸壁及上肢的疼痛及水腫，稱之為“胸出口綜合征”。
骨破壞多出現胸鎖關節、胸肋關節。同時，文獻『71提示：x線可顯示骨關節的骨炎及骨肥厚，特別是以胸骨、第一肋骨、鎖骨內段骨硬化肥厚多見，其最具診斷意義。
全身ECT檢查最為敏感，胸肋、鎖骨區見特征性的“牛頭征”，提示此區域骨代謝活動增加。皮膚損害表現為特征性掌跖膿皰病、膿皰型銀屑病、爆發或聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎及頭皮蜂窩組織炎等二女性患者以掌跖膿皰病常見，男性患者以痤瘡常見。皮膚損害可與骨關節癥狀同時出現，亦可早于或晚于骨關節癥狀。
SAPHO綜合征的診斷目前沿用1994年Kahn和Kahn確立的診斷標準：①特征性膿皰瘡或痤瘡，無菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎。②無菌性滑膜炎、骨肥厚或骨炎累及中軸骨或外周骨(特別是前胸壁、椎體、骶髂關節，兒童多個長骨的干骺端)，有或無特征性皮膚病變。
符合上述之一者，并排除化膿性骨髓炎、感染性皮膚角化病、感染性掌趾膿皰病、感染性胸壁關節炎、彌漫性特發性骨肥厚癥、維A酸治療相關的骨病即可診斷。
SAPHO綜合征因其血清RF陰性、相對高發的中軸關節及骶髂關節受累，故有學者認為可以歸納在血清陰性脊柱關節病中，治療策略包括：NSAlDs控制關節癥狀，局部外用藥物治療皮膚病變可作為一線藥物；若癥狀控制不滿意，糖皮質激素和DMARDs如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、環磷酰胺、沙利度胺等可作為二線藥物；同時可以輔助抗生素類藥物及雙磷酸鹽藥物；如經上述治療，病情仍未控制或停藥后復發的稱為難治性SAPHO綜合征，TNF-α拮抗劑可作為三線藥物。
本文2例患者均有掌跖膿皰病、骶髂關節炎癥，全身ECT檢查有特征性“牛頭征”，診斷SAPHO綜合征明確。2例患者皮膚拭子培養均為革蘭陽性球菌，應用抗生素后皮膚試子培養轉陰，加用NSAIDs、甲氨蝶呤控制皮疹及關節痛。
病例1應用傳統治療方法，療效差。感染控制后應用英夫利西單抗治療后皮疹及關節癥狀很快緩解。病例2有明顯胸鎖關節、骶髂關節疼痛，應用傳統治療及英夫利西單抗治療后，關節癥狀明顯好轉，皮疹消退。
英夫利西為TNF-α單克隆抗體。目前廣泛用于RA及AS的患者，能有效控制炎癥，減輕臨床癥狀，改善骨修復。檢索國內外文獻，國內應用英夫利西單抗治療SAPHO綜合征的報道不多。國外大多是個案報告。
文獻提示對于長病程、難治性、復發性SAPHO綜合征患者，英夫利西單抗治療，起效迅速，注射1-2次后皮疹及關節疼痛明顯緩解，維持時間6-8個月。
文獻亦提示對于早期、嚴重、難治性SAPHO綜合征患者英夫利西單抗治療能夠取得很好療效，安全無明顯不良反應。有學者認為英夫利西單抗治療SAPHO綜合征對掌跖膿皰病不如對骨關節改善好，甚至可加重皮疹。推測一個可能的原因是在應用TNF.僅拮抗劑后痤瘡丙酸桿菌被激活，使皮膚膿皰病加重。聯合應用抗生素治療，可能是合理的解決方案。
SAPHO綜合征是一少見、慢性、炎癥性疾病，隨著對該病的不斷認識，可進一步提高SAPHO綜合征的診治水平，早期診斷、有效治療，以減輕患者的病痛，提高患者的生活質量。英夫利西單抗治療SAPHO綜合征安全、有效，遠期療效仍需觀察。