患兒，男，12歲，因“右眼被硬物碰傷后視力下降1個月”，于2011年6月20日就診于我院眼科。追述病史：5年前曾因“右眼角膜穿通傷、前房異物、眼內炎”于本院依次行右眼角膜縫合、前房異物取出、外傷性白內障摘除、玻璃體切除、視網膜切開及硅油填充術聯合環扎、硅油取出術聯合剝膜及激光術，術后因瞳孔直徑為9 mm。
于2008年2月5日行帶虹膜隔的IOL(德國目爾艷，型號：67G)縫線固定術，矯正視力恢復到0.4。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼1.0；右眼結膜無充血，鼻上方角膜有一局灶云翳（原角膜傷口），余角膜透明；前房清亮、深度正常；IOL光學區傾斜，見上方12點與下方6點處與人工虹膜邊緣相連，其余部位均離開人工虹膜內緣，暴露其側面的凹槽（見圖1）；右眼眼壓11.6 mmHg，左眼14.3 mmHg；眼底檢查見視網膜平復。左眼前后節無異常。2011年6月27日復診訴右眼視力又下降，檢查：視力：右眼0.02，左眼1.0，右眼下方角膜基質水腫，IOL光學區脫入前房與角膜內皮相貼（見圖2），前房深度正常，眼壓12 mmHg，眼底檢查同前。
角膜內皮鏡檢查：右眼角膜內皮層大量細胞形態不清晰、散在暗區，細胞密度：1979.1 cells/mm2。診斷：右眼IOL光學區脫位；右眼球鈍挫傷；右眼虹膜隔IOL植入術后。在簽署知情同意書后，我們于2011年7月5日采用23G經結膜、鞏膜兩步法穿刺置灌注維持眼壓，作上方透明角膜切開，行IOL光學區取出，并在人工虹膜隔與虹膜之間植入一光學直徑為7 mm的縫襻IOL(美國愛爾康，型號：C270BD)，其襻的方向與原虹膜隔IOL襻的方向一致（顳上至鼻下方向）（見圖3），其光學區覆蓋人工虹膜中央的圓形裸露區（見圖4）。
術后第1天，角膜內皮輕度水腫，前房深淺正常，房水閃輝(+)。術后10 d檢查：視力右眼0.12，左眼1.0，右眼結膜無充血，角膜透明，前房深淺正常、房水清亮。IOL位置向下偏移，但仍覆蓋人工虹膜中央裸露區。2012年8月6日復診，視力0.2，矯正視力0.25，角膜透明、前房清亮、深淺正常，IOL位置無變化（見圖5），眼底檢查視網膜平復，眼壓正常。
討論
23G微創玻璃體手術技術由于手術切口小，操作簡便，手術步驟簡化已經得到國內外眾多學者的青睞。本例為外傷患者，已經過多次手術，結膜的瘢痕化使剪開球結膜時易導致結膜的破碎和出血，增加了傳統的20G灌注管縫合的難度。而23G經結膜、鞏膜穿刺，不必剪開球結膜，從而減少了對球結膜的損傷，使手術方便快捷，同時可以維持眼內壓，保證了手術的安全。人工虹膜隔IOL適用于外傷導致的無虹膜的或大瞳孔的無晶狀體眼，其光學區透明，直徑為6 mm，與人工虹膜隔相連，人工虹膜隔呈棕色，直徑為10 mm，IOL的襻與人工虹膜隔為一體，襻的末端有兩個孔以便縫線穿過固定于睫狀溝。
由于IOL光學區與人工虹膜隔為不同材質，其側面的凹槽表明光學區與人工虹膜呈鑲嵌相連，受外力后使2個組成部分脫節，因此造成了IOL光學區的脫位。脫位的IOL光學區與角膜相貼損傷了角膜內皮引起角膜水腫，因此，必須將其取出，此時應考慮植入較大直徑的IOL以便覆蓋整個光學區。我們采用了縫襻IOL，其優點首先是光學區直徑為7 mm，可以覆蓋人工虹膜中央的6 mm的裸露區，避免單眼復視而影響視功能；其次縫襻IOL為大C襻，將其直接植入人工虹膜隔前，原先人工虹膜襻與睫狀體縫合固定的位置可以作為IOL大C襻的支撐點，一旦術中發現IOL位置不穩固，可隨時進行IOL縫線固定術。
本病例于人工虹膜隔IOL縫線固定術后3年半在外力的作用下導致IOL光學區脫位實屬罕見，采用23G微創灌注下的人工虹膜隔IOL光學區的取出及大C襻大光學直徑的縫襻IOL植入，手術過程簡便、安全，無并發癥發生，術后IOL位置向下偏移，考慮系IOL重力所致。本例為確保IOL正位，采用IOL縫線固定術應該是更好的選擇，但術中考慮到該患者經過多次的手術，其結膜、鞏膜廣泛瘢痕化，IOL縫線固定術勢必進一步破壞眼表結構同時結膜容易破碎使手術難度加大，因此我們選擇了損傷較小的IOL植入術。術后IOL雖略有偏位，但光學區仍可完全遮蓋虹膜隔中央裸露區，且經過1年的隨訪觀察，IOL位置沒有變化，因此沒有做進一步處理。該患者術后視力較術前明顯提高，其遠期療效及IOL位置還需進一步密切觀察、隨訪。