病例：患者男，87歲，以“間斷發熱 10 余天”為主訴入院。15 d 前晨起后突發右側肢體失靈，小便失禁，診斷為腦血栓，對癥應用藥物治療。10 d 前患者出現發熱，體溫 38.6℃，伴咳嗽、咳黃色黏痰，查體正常。左肺呼吸音粗 ，右下肺呼吸音弱，有痰鳴音。房顫病史 3 年。輔助檢查：肺 CT：雙肺間質性改變，雙肺陳舊病變，左肺上葉炎癥改變，雙側胸腔及心包積液。血常規：白細胞 15.7×109/L，粒細胞比率 81.8%。診斷：①吸入性肺炎；②腦梗死；③心律失常，永久性房顫。
老年吸入性肺炎是老年時期的一種常見病和多發病。有研究指出，老年吸入性肺炎占到住院的老年肺炎患者的15% -23% ，其病死率可達到所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 左右[1]。它是老年人社區獲得性肺炎及醫院獲得性肺炎的主要原因，也是預測其死亡率的一個重要因素[2]，以細菌性肺炎常見，因合并有多種基礎疾病，機體免疫力降低，多有延遲吸收及反復發作的特點，其癥狀復雜，臨床表現多樣化，常缺乏典型的咳嗽、咳痰、發熱、寒戰、胸痛等肺部癥狀，而以譫妄、精神狀態改變、反應遲鈍、乏力嗜睡、食欲下降等與呼吸無關的癥狀為主。
因此，老年吸入性肺炎有時難以發現，也很容易漏診。提高對老年吸人性肺炎的認識并進行積極預防具有重要意義。
一、定義
吸入性肺炎指口咽部分泌物、胃內容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時可將咽部寄植菌帶入肺內，先是引起化學性肺炎或損傷，后產生以厭氧菌感染為主的繼發性細菌性肺炎，是老年人常見的肺部感染和重要死因[3]。
二、常見危險因素
1. 癲癇的發作
2. 意識水平的降低，由于創傷、酒精過量、過多應用鎮靜劑或全身麻醉
3. 意識水平減低的患者發生惡心、嘔吐
4. 腦卒中、中樞系統疾病：Alzheimer disease、肌萎縮側索硬化、帕金森病[3]
5. 吞咽功能障礙
6. 心臟驟停
7. 隱性誤吸（發生誤吸但沒有明顯的咳嗽或呼吸困難）
8. 口腔衛生差：口咽部病原菌定植增多
9. 氣管插管和機械通氣[4]：口咽部分泌物增多，咳嗽反射減弱，分泌物沿氣囊壁微誤吸
10. 管飼飲食：食管相對關閉不全，胃內容物反流
11. 免疫功能和肺功能降低
12. 藥物：如抗精神和抗焦慮藥物、H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑、導致口干燥癥的利尿劑、抗膽堿能藥物等[5]
13. 其他：男性、吸煙、營養不良和糖尿病等
三、老年吸入性肺炎的特點
1.起病隱匿，以隱性誤吸者居多，僅有精神萎糜、反應遲鈍、食欲不振、意識模糊、嗜睡等表現。
2.反復發生，癥狀不典型，可輕可重，視吸入物的多少、性質而定，可出現呼吸困難，呼吸頻快。
3.肺部聽診大多有肺部濕性音，也可為呼吸音正常。
4.外周血白細胞可升高，也可正常，也有偏低。血C-反應蛋白、降鈣素原增高。
5.血氣分析可有低氧血癥和 /或伴有二氧化碳潴留。
6.痰培養以厭氧菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌為主，且多為厭氧菌和需氧菌合并感染。
7.胸部 X 線或肺CT常顯示上葉后段或下葉背段和后基底段的新的浸潤影。右肺比左肺更常見。
四、老年吸入性肺炎的診斷[1]
患者的飲食情況、是否長期臥床、神志狀態、胸部 X 線檢查、纖維支氣管鏡檢查、對支氣管吸出物的分析等，可為吸入性肺炎的診斷提供重要的參考價值。如果氣管中咳出或吸出食物，即為誤吸的直接證據。另外，吞咽熒光顯像試驗對吸入性肺炎的診斷，特別是隱性誤吸患者的診斷有重要的價值，是診斷吸入性肺炎的金指標。還可通過對患者的咳嗽反射和吞咽功能的評估，胃食管返流的檢查作為輔助證據。
五、老年吸入性肺炎的治療[6]
1. 胃酸吸入早期為化學性肺炎，不需用抗生素，但吸入細菌性分泌物或繼發細菌感染則需應用廣譜抗生素治療，美國胸科學會推薦應用β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑，克林霉素或碳青霉烯類。為加強抗厭氧菌感染，可加用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。
2. 早期應用支氣管鏡吸引，若吸入較多量食物，或發生大葉肺不張，可經纖維支氣管鏡行支氣管吸引。必要時行支氣管灌洗。如果是高齡或病情危重者，在氣管插管和機械通氣、較高吸氧濃度下進行操作較安全。
3. 若吸入喉誘發ARDS或大面積的肺炎，患者發生嚴重頑固性缺氧或二氧化碳潴留，應給予呼吸支持。
4. 不提倡常規應用腎上腺皮質激素，但有以下指征時可考慮短期給予中小劑量激素：
（1）發生嚴重的膿毒血癥。
（2）ARDS。
（3）誤吸早期發生嚴重的支氣管痙攣。
六、吸入性肺炎的預防
1. 調整飲食
（1）進餐前讓患者安靜休息30分鐘，進餐時讓患者集中精力進食，避免邊進食邊看電視或與人交談；
（2）進餐或管飼時，保持坐位或高枕臥位，進食后仍保持此體位30分鐘；
（3）患者頸部微屈，采用下頜向下可減少某些吞咽困難患者的誤吸；
（4）經口進食者，調整患者的進食速度和每一口的量，增加食物的稠度，避免吞咽時嗆咳。
2．加強口腔護理
保持良好的口腔衛生環境是預防吸入性肺炎的一個重要措施，對于有牙和無牙的老年患者同等重要。口腔護理不僅可以清除口咽部的病原菌，減少致病菌的寄植，還可以刺激口咽部的感覺神經，促進口腔黏膜物質的釋放而增加吞咽反射功能。
3．正確的管飼飲食
雖然目前管飼與老年吸人性肺炎的關系仍存在爭議，但當患者存在嚴重的吞咽功能障礙時，緊試試頻繁嗆咳，反復發生吸入性肺炎的患者仍應改口服為經鼻胃管飼胃。因此正確的管飼方法尤為重要。
（1）管飼進食時，應讓患者保持坐位或抬高床頭30°~45°；
（2）持續滴注或用鼻飼泵在16-20小時內將1天的食物勻速注入，晚上休息4~8小時。管飼速度＜100~150 ml/h。每隔4~6小時，回抽胃內容，若發現胃內有食物潴留，應暫停食物。
（3）詢問患者有無上腹飽脹、惡心、嘔吐等癥狀，檢查是否有腹脹，腸鳴音是否減弱，評估患者胃腸蠕動和胃排空情況，在喂食2 h后，胃內殘留容量應＜10 ml，最多不超過100 ml，＜200ml的誤吸率為20%-26%，胃內殘留量＞200 ml誤吸率增加至25%-40%。因此，胃內殘留量＞200 ml時應暫停喂食。
（4）存在胃排空減慢時，可給予促胃腸動力藥物。
4．藥物的預防
一些導致吞咽困難或意識改變的抗精神和抗焦慮藥物，引起口干燥癥的利尿劑、抗膽堿能藥物等會增加吸入性肺炎的風險，臨床上應權衡利弊，謹慎使用。
5.機械通氣患者吸入性肺炎的預防
（1）氣管插管患者嚴禁經口進食；
（2）鼻飼前吸凈呼吸道痰液及分泌物；
（3）對需建立人工氣道者，提倡應用持續聲門下吸引；
（4）及時吸凈患者口咽部和氣囊上分泌物；
（5）避免呼吸機管道內的冷凝水倒灌進患者氣道。
參考文獻
[1]于慶民，趙振剛，姚成花. 淺談老年吸入性肺炎診治[J]. 中國現代藥物應用，2010，4（2）：82-83.
[2]Komiya K，Ishii H，umeki K，et al．Impact of aspiration pneumonia in patients with community-acquired pneumonia and healthcare associated pneumonia：A multicenter retrospective cobort study[J]．Respirology，2013，18(3)：514-521．
[3]汪靜，程真順．老年吸人性肺炎臨床危險因素及影像學分析[J]．臨床內科雜志，2013，30(4)：270-272．
[4]Joseph NM，sistla s，Dutta TK，et al．Ventilator-associated pneumonia：a review[J]．Eur J Intem Med，2010，21(5)：360-368．
[5]Aparasu RR，chatteIjee s，chen H．Risk of pneumonia in elderly nursing home residents using typical verus atypical antipsychotics[J]．Ann Phamacother，2013，47(4)：464-474．
[6]俞森洋，孫寶君.呼吸內科臨床診治精要[M].中國協和醫科大學出版社，2011.01.