外傷或手術后某些創面因出血、感染、營養等因素導致創面愈合困難，甚至出現骨或內固定物外露，常規縫合或換藥治療難以達到滿意效果。筆者應用鄰近延遲皮瓣修復腰椎骨折術后難愈創口1例，對此類創口的修復有一定參考意義。現報告如下。
1.病歷資料
患者男，41歲，因腰椎骨折術后創口不愈50 d入院。患者于2014年4月8日高處墜落致腰椎骨折，于2014年4月10日在當地醫院行腰椎切開復位內固定術等綜合治療，術后1周患者因手術切口血性液體較多，再次行腰椎術后血腫清除術，術后給予抗感染、換藥等治療，1個月后手術切口仍有血性液體滲出，遂來我科就診。患者既往無糖尿病、結核病等病史。
入院時體檢：體溫36.3℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓112/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺腹未見異常。雙下肢無運動、感覺障礙。專科檢查：切口位于后軀干正中，長約20.0 cm（圖1A），切口兩端已愈合，中段見一約2.0 cm的不愈創口，創口邊緣紅腫，創口內有明顯壞死物及黃色膿性物，少許肉芽生長，探測空腔范圍約6.0 cm×8.0 cm大小，深約5.0 cm，可觸及內固定體和椎體，組織觸之易出血。
急診實驗室檢查：白細胞計數、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、血糖均在正常范圍內。創口內膿性物細菌培養提示為金黃色葡萄球菌（普通型）。入院診斷：腰背部皮膚軟組織缺損伴感染；腰椎骨折內固定術后。
圖1.A.術前創口；
2.治療方法和結果
患者入院2 d后行第1次手術——腰背難愈創口清創術（圖1B），同時采用負壓封閉引流術（VSD），術后輔以創口沖洗。5 d后創口邊緣無紅腫，創El內取材培養無細菌生長，再行第2次手術——鄰近皮瓣原位縫合術。沿創口兩側用美藍畫線分別設計9.0 cm×23.0 cm的長方形皮瓣（圖1C），交叉對側皮瓣蒂的長度為9.0 cm，在皮瓣蒂的遠端留置4.0 cm的正常皮膚。沿設計的美藍畫線切開，達深筋膜層，皮瓣深面鈍性分離，觀察皮瓣遠端的顏色及充血反應良好，再原位全層縫合（圖1D），術后行VSD處理。2周后皮瓣成活良好，行第3次手術，以上次美藍畫線切開（圖1E），層次同上次，行創口鄰近延遲皮瓣轉移修復術（圖1F），1周后皮瓣成活良好（圖1G），創口封閉，順利出院。6個月后患者復診，創口恢復良好（圖1H）。以上每次圍術期均常規應用適量抗生素。
圖1B.第1次術中見內固定物外露；C.第2次手術皮瓣設計；D.第2次手術皮瓣成形；E第2次術后2周皮瓣組織血運良好；F.第3次手術術中；G.第3次手術術后；H.術后6個月隨訪
3.討論
外傷后腰椎骨折手術在臨床上非常常見，但術后患者創口難以愈合卻非常少見。若存在皮膚軟組織缺損，則需做軟組織修復。此患者皮膚缺損不大，但皮下軟組織缺損較大，且出現內周定物及椎體外露。因軟組織缺損較大及周圍組織致密，用傳統的創緣對齊皮膚全層縫合難以促使創口順利愈合。而采用創口換藥培養肉芽組織，時問較長，且肉芽組織無法完全填充缺損及覆蓋內固定物及椎體，因而通過換藥然后進行植皮促使創口愈合的方法小宜采用。因此，筆者選用皮瓣修復創口。
在應用皮瓣修復難愈創口時，無論采用哪種皮瓣修復創口，術前必須對受區創面做合理的處理，必須符合皮瓣移植條件，才能使移植皮瓣順利成活，應用VSD能有效保護刨面，利于創面引流，促進創面肉芽組織的生長，減少毒素吸收，清潔創面，為皮瓣轉移提供良好的受區條件。選擇皮瓣應遵循“寧簡勿繁、寧近勿遠、寧同勿異、寧帶蒂勿游離”的原則。此患者用小的局部皮瓣無法覆蓋創口；創口雖可選用游離皮瓣修復，但創口周圍無明顯的知名血管，若選用游離皮瓣修復則需要延長或擴大創口，手術時問長，刨傷大，而且手術風險較高。
皮瓣延遲方法可永久性、不可逆性地擴張皮瓣內血管。增加皮瓣血運，能提高皮瓣成活率。為此，為保證皮瓣的成活和手術簡潔有效、實用，筆者選用了鄰近延遲皮瓣修復創口的辦法，取得了良好的效果。通過該例腰椎術后難愈創口的成功修復經驗可以看出：鄰近延遲皮瓣不破壞主要血管、損傷小、血運可靠、成活率高，極大地提高了手術成功率。該類皮瓣解剖恒定，操作方法簡單，不需要高難度顯微外科技術，易于在基層醫院推廣應用。