患者，男，68歲，因全身多處燒傷伴吸入性損傷于2013年5月11日入院。既往有30年余吸煙史，每天近40支，平素體型偏瘦，2012年體檢時胸部X線片未發現異常。
2013年5月因深夜家中電線短路起火，在相對密閉空間中面頸、四肢及軀干被火焰燒傷。入院后體格檢查：體型偏瘦，身高175 cm，體重56 kg，鼻毛燒焦，鼻黏膜充血明顯，聲音嘶啞，痰較多，雙肺呼吸音稍弱，未聞及明顯干濕性啰音；面部、四肢及軀干創面腫脹明顯，大部分創面基底紅白相間，部分散在創面偏白，燒傷總面積約40%，II～III度燒傷。
診斷：（1）全身多處燒傷，40% II～III度燒傷，（2）吸入性損傷（重度）。
患者漸呼吸困難，遂急行氣管切開術，術后行纖維支氣管鏡檢查符合重度吸入性損傷診斷。5月13日胸部X線檢查示雙肺稍模糊，右上肺感染伴肺水腫。經燒傷抗休克、頭孢孟多酯鈉（2 g/次，3次/d）抗感染、地塞米松（5 mg/次，6次/d）等超聲霧化吸入及纖維支氣管鏡灌洗等治療后，5月16日復查胸部X線片示右上肺感染及肺水腫治療后病灶略有吸收好轉。
擬予患者行創面清創磨削痂及植皮手術治療，因患者家屬不同意手術而取消。5月22日行胸部CT示雙肺模糊影，考慮為滲出并（或）感染；雙側少量積液。
經創面換藥處理，入院后2周淺II度創面愈合，深II度及散在Ⅲ度創面散在皮島生長。5月23日拔除氣管導管后，患者咳嗽較劇烈，同時氣管切開處切口不愈合。經鎮咳等對癥處理后，咳嗽癥狀改善不明顯；深II度創面愈合速度亦較慢。6月18日復查胸部 CT示考慮雙肺尖及右肺中葉繼發性結核（性質不穩定），右側少量胸腔積液，左側中量胸腔積液。
請傳染科會診后轉科行抗結核治療。結合抗結核治療（異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素、左氧氟沙星聯合治療）后，咳嗽癥狀明顯改善，氣管切開處切口及殘余創面漸愈合。
討論
吸入性損傷的主要致傷因素是熱力和煙霧，煙霧吸入性損傷后肺部的感染不可避免，同時感染又能進一步加重肺損傷，引起肺水腫等。當吸入性損傷合并肺結核時，往往因肺部感染掩蓋了肺結核的肺部X線表現，容易出現漏診。若未及時確診，肺結核可使肺部感染及創面愈合延遲，甚至使原發病惡化。因此應引起我們的警惕，要重視病史、體征，做到詢問和檢查仔細，及時確診，早期治療，避免漏診、誤診，延誤病情。
本例漏診原因如下：（1）吸入性損傷伴有肺部感染，肺部感染癥狀易掩蓋肺結核的表現，從而造成漏診。（2）對肺結核的臨床表現及疾病認識不足，忽略了患者體型消瘦、吸煙史、低熱癥狀，未及時查血沉、抗結核菌素試驗等。（3）胸平片及初次胸部CT未發現肺結核表現，因燒傷后肺部感染干擾，難以發現肺結核表現，易致漏診，考驗我們醫務人員攝影診斷水平。（4）氣管切開處傷口及燒傷創面延遲愈合，咳嗽癥狀難以控制，未能及時分析原因，并繼續使用激素和免疫抑制劑延誤病情。
通過以上分析，應重視臨床體征，詳細詢問病史及細致體檢。對吸入性損傷肺部感染有長期吸煙史的患者，出現咳嗽劇烈、切口及創面延遲愈合；伴消瘦、低熱、雙側胸腔積液等癥狀；經抗生素抗感染治療，癥狀改善不明顯的患者，應及時分析原因，考慮肺結核的可能性，及時行實驗室檢查。同時重視胸部CT，對于難以通過實驗診斷技術確診的患者，可考慮行抗結核診斷性治療，觀察治療效果，明確診斷，減少漏診概率。