1 臨床資料
患者女， 60 歲。軀干、四肢出現皮疹偶有瘙癢 1 年余，口腔 糜爛3 個月，發熱1 個月。患者1 年前無明顯誘因軀干、四肢出 現粟粒至綠豆大小紅色丘疹，偶有瘙癢，就診于當地醫院，診斷 為“濕疹”，給予口服及外用藥物( 具體不詳) ，無效。半年前外 用中藥治療后，部分消退，仍有新發皮疹。5 月前出現口眼干 燥，并逐漸加重， 3 月前口腔糜爛，流涎，食欲差，伴有精神煩躁、 淡漠、多夢、易激惹。2 月前雙眼結膜充血，視物模糊。1 月前 因發熱、寒戰，咳嗽、咳痰，當地醫院以“肺部感染”、“口咽部真 菌感染”、“多形紅斑”予“強的松30mg/d、頭孢哌拉西林他唑巴 坦、氟康唑、莫西沙星、更昔洛韋”等治療。患者無發熱，口腔糜 爛及精神癥狀無好轉，轉至本院。既往體鍵，入院查體: T: 37. 1℃， P: 126 次/min， Ｒ: 20 次/min，Bp: 126/87mmHg，神情淡 漠，痛苦面容，雙眼結膜充血，可見分泌物，鼻飼，兩肺呼吸音 粗，未聞及干濕啰音，心腹未見明顯異常，四肢肌力Ⅴ級，手指、眼瞼、舌尖震顫( +) ，雙上肢粗大性震顫( +) 。皮膚科情況:口 腔黏膜可見大小不等的糜爛面，上覆少許偽膜，四肢散在粟粒 至綠豆大小紅色丘疹及褐色色素沉著斑( 圖1) ，孤立存在，互不 融合。實驗室檢查: 尿常規: 尿比重≤1. 005mmol/L，余未見異 常;血常規、便常規、自身抗體、梅毒、HIV、口腔真菌、Dsg1、 Dsg3、BP180 均陰性; 皮膚針刺反應陰性; 胸部 CT: 右肺中葉炎 癥。病理回報:上皮層單一核細胞浸潤為主的炎性肉芽腫( 口 腔黏膜) ，傳染性軟疣( 皮膚) ，見圖 2。反復追問病史，患者訴 半年前曾外用豬油與汞混合物治療皮疹，后出現口腔糜爛及精 神煩躁等癥狀。補充查體:牙齦緣處可見黑色汞線( 圖 3) 。查 尿汞:39. 5μg/L，驅汞試驗尿汞 2135μg/天。診斷:慢性汞中毒; 傳染性軟疣;肺炎。治療: 每日予二巰丙磺鈉0. 25g 肌肉注射， 治療3 天，停用4 天為一個療程，連續治療 4 個療程驅汞治療， 同時行刮疣、抗炎、抗感染等治療。1 個月后患者雙眼結膜炎、 口腔糜爛及精神神經癥狀均明顯好轉。
圖1 左上肢散在分布米粒大紅色丘疹;圖2 皮損組織病理( HE ×100) ;圖3 牙齦緣可見黑褐色汞線
2 討論
人體主要通過 3 種途徑吸收汞，即呼吸道、消化道和皮 膚［1］。汞中毒臨床表現主要有: ①消化道癥狀，表現為惡心、嘔 吐、腹瀉、便秘，口腔有金屬味; ②口腔-牙齦炎，表現為大量流 涎，齒齦腫脹充血、糜爛，可出現深藍色或黑色硫化汞線; ③呼 吸系統癥狀:特征表現為間質性肺炎; ④汞毒性腎病; ⑤汞毒性 皮炎:表現為皮膚暴露部位的紅色斑丘疹，可融合成片或出現 潰瘍、感染，嚴重者可出現剝脫性皮炎; ⑥神經-精神癥狀: 表現 為興奮、反應遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、情緒異常，肢體出 現酸痛、燒灼痛，肢體無力、肌肉萎縮及震顫。慢性汞中毒主要 以精神-神經異常、口腔-牙齦炎、震顫為主要癥狀［2］。震顫最先 出現在眼瞼、嘴唇、舌頭及手指等部位的細小震顫，隨病情加 重，逐漸發展為中等或粗大的意向性震顫，嚴重者出現全身震顫和四肢共濟失調［3］。汞主要通過腎臟由尿液排泄，因此，尿 汞含量是汞中毒的重要診斷指標。汞中毒引起的皮膚損害主 要發生在急性汞中毒，主要為接觸性過敏反應［4］。慢性汞中毒 引起的皮膚損害亦有報道，如誘發紅皮病、大皰性類天皰瘡、脫 發甚至全禿。分析該患者病例特點，其因傳染性軟疣在外用含 汞制劑長達一個月后逐漸出現慢性汞中毒癥狀，但并未因外用 汞制劑而繼發皮膚損害。從本例和以往較多慢性汞中毒病例 報告中不難發現，汞中毒因多系統受累，缺乏特異性，往往導致 誤診。患者通常因濕疹、牛皮癬［5］等慢性病外用“偏方”往往含 汞制劑，引起慢性汞中毒，患者在就診過程中往往忽略外用藥物 史，加之醫生對汞中毒知識的欠缺，造成誤診和漏診。提醒廣大 醫生在今后工作中予以注意，及早停止接觸含汞物質，并給予二 巰丙磺鈉驅汞治療，重度汞中毒者可行血液透析等治療。
參考文獻略。