陰莖癌是一種發病率較低的男性泌尿生殖系統腫瘤，在亞洲發病率大約為19/10萬。陰莖癌主要的治療手段是早期手術治療。根據陰莖腫瘤生長的部位、腫瘤的大小和腫瘤的浸潤深度，決定具體的手術方案。傳統的陰莖癌手術方法包括保留陰莖的手術、陰莖部分切除術和陰莖全部切除術聯合會陰部尿道造口術。后兩種手術方法的缺陷在于不能保留足夠長度的陰莖，不能保留患者的陰莖功能，術后生活質量不滿意。本文介紹一種新的治療陰莖頭腫瘤的手術方法，該方法屬于陰莖部分切除術的1種。報告如下。
病歷資料
患者，男，32歲，因“發現陰莖頭新生物5個月”就診。患者有冶游史。查體見陰莖頭菜花狀新生物，范圍約1.0 cm×1.5 cm，未侵及尿道外口，未超越冠狀溝。術前取此新生物活檢2次，病理檢查結果均示:(陰莖)高分化鱗狀細胞癌。患者于2014年1月接受陰莖頭切除術聯合陰莖頭重建術。我們術中于陰莖海綿體頭端和陰莖頭海綿體之間的間隙，銳鈍分離相結合，將陰莖頭海綿體完整自陰莖海綿體頭端剝離下來，眼科剪銳性離斷尿道海綿體，完整切除陰莖頭。術中將陰莖海綿體切緣和尿道海綿體切緣送快速病理檢查，結果回報:兩切緣均未受癌累及。之后剪去過長的包皮，距離陰莖海綿體頭端1 cm，用1- 0絲線將包皮上提環形間斷縫合將包皮肉膜層縫合于陰莖海綿體體部的Buck’s筋膜上(圖1)。取右側大腿外側薄皮片，寬度大小符合陰莖海綿體頭端寬度，用1- 0絲線將皮片下緣縫合于陰莖包皮切緣上，用4- 0可吸收線將皮片上緣縫合于尿道外口(圖2)。至此，用陰莖海綿體頭端重建陰莖頭。最后，用棉花加壓打包，使移植皮片充分固定于重建的陰莖頭上(圖3)。術后隨訪患者14個月未復發。
討論
2009年UICC陰莖癌TNM分期將原發性陰莖腫瘤分為T1-T4四期，T1期為陰莖癌侵犯皮下結締組織，T2期為陰莖癌侵犯陰莖海綿體或尿道海綿體。分化較好的T1期及以上陰莖癌可接受保留陰莖的手術，而分化較差的T1期或T2期陰莖癌則需要接受陰莖部分切除術。傳統的陰莖部分切除術是距離陰莖腫瘤病灶1.0-1.5 cm切除部分陰莖，然后將尿道外口做魚口狀外翻縫合。傳統的觀念認為距離病灶一定長度，可以保證陰莖切緣未受癌累及，避免腫瘤原位復發。但是，這類手術有一共同的缺點，保留的陰莖長度不足以滿足術后性生活的需要。本文介紹的此例陰莖癌患者，陰莖癌病灶位于陰莖頭，未侵犯尿道外口，未超越冠狀溝。如果此例患者施行傳統陰莖部分切除術，雖能保留患者站立排尿的功能，但是不能保留良好的性功能，考慮到這一點，我們根據陰莖頭海綿體和陰莖海綿體的解剖特點，以及該患者腫瘤病灶的特點，為其選擇了陰莖頭切除術聯合陰莖頭重建術。
陰莖頭海綿體與陰莖海綿體頭端之間存在解剖間隙，并有白膜間隔，陰莖頭的腫瘤不易跨越白膜侵犯陰莖海綿體，且陰莖海綿體頭端形似陰莖頭。此種術式就是基于這樣的解剖理論而產生的。這一術式的優點在于最大限度地保留了陰莖的長度，進而保留了一定的性功能。其次，陰莖頭重建并將皮片移植于陰莖海綿體頭端，達到了一定的整形效果，使得患者術后陰莖外形較為美觀。但是，此種術式也存在缺點。新建的陰莖頭和真正的陰莖頭相比，因為乏神經分布，無法感受性刺激形成反射弧，進而導致勃起時海綿體硬度不足。移植的皮片雖能存活，但表面可能并不平整，導致陰莖置入陰道后引起性伴侶性交痛。移植的皮片較薄，不能耐受摩擦，皮片易損傷。
本例患者術后隨訪14個月，未發現原位復發或遠處轉移，可以說達到了滿意的治療效果。2009年Morelli等報道了17例陰莖頭癌患者接受此種手術治療，平均隨訪 36 個月，未發現局部復發。2011年O’Kane等報道了25例陰莖頭癌患者接受此種手術治療，僅有1例局部復發(復發率為4%)，二期行陰莖部分切除術。可見，“必須距離腫物1-1.5 cm切除病灶才能達到根治的目的”這一觀點受到了挑戰。另外，2010年5月1例阿根廷的外科醫生Belinky等報道了1例陰莖頭切除并使用尿道粘膜作為移植物覆蓋陰莖海綿體頭端重建陰莖頭的案例，這是一種陰莖頭重建的新方法。
以上手術方式相比較于陰莖部分切除術雖然有較多的優點，但是在病例的選擇上需要嚴格遵守適應證。腫瘤需局限于陰莖頭，未超越冠狀溝，且腫瘤未侵犯尿道海綿體，這樣才能保證術后不易復發。另外，除我們介紹的此種手術方式，國際上還有文獻報道了一些其它切除腫瘤并保留陰莖的手術方式，如局部腫瘤激光切除術、局部腫瘤電灼切除術和Mohs顯微描記手術( mohs micrographic surgery，MMS)。其中，以MMS較為受到推崇。MMS是通過徹底檢測腫瘤標本外緣來判斷腫瘤是否切凈，故此手術適用于單一灶性連續性生長的惡性腫瘤。MMS 用于陰莖癌的治療，較陰莖頭切除術而言，保留的陰莖組織更多，保留陰莖的功能也更多，更加符合精準醫學的要求。但是MMS術后陰莖癌的復發率與陰莖頭切除術后的復發率之間的比較尚缺乏大樣本量的對比研究。
總之，陰莖頭切除術聯合陰莖頭重建術是一種治療陰莖頭癌的有效的手術方式，從術后陰莖外形及患者生活質量上來講，優于傳統的陰莖部分切除術。