1臨床資料：
女，58歲，體重67kg，因甲狀腺癌在全身麻醉下行“甲狀腺癌根治術”。患者有高血壓病史6年，血常規、血生化、出凝血、肝功、腎功能檢查未見異常，心電圖正常。ASA分級為Ⅱ級（美國麻醉醫師協會），否認食物或藥物過敏史。術前30分肌肉注射阿托品0.5mg。
入手術室后先開通2個靜脈通道給予平衡液，因為高血壓術前行左側橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。監測生命體征：血壓（BP）160/92mmHg，心率（HR）78次/min，血氧飽和度（SPO2）98%，體溫36.7℃，心電圖正常。麻醉誘導靜脈給予咪達唑侖4mg，瑞芬太尼1mg用生理鹽水稀釋成20ml泵注100ug，1%異丙酚120mg、阿曲庫銨（卡肌寧）40mg，同時面罩吸氧。90秒后準備插氣管導管時發現心率138次/min，血壓48/30mmHg，血氧飽和度81%并持續下降，氣道阻力增大，聽診雙肺哮鳴音，隨即出現面部潮紅，眼瞼水腫，前胸及雙側手臂出現大片蕁麻疹，考慮過敏性休克。
停止給予所有藥物，立即靜脈注射腎上腺素1mg，插入7.0＃氣管導管，先行手控呼吸，但是血壓和血氧飽和度回升不明顯。再次靜脈注射腎上腺素1mg并給予多巴胺12mg，苯腎上腺素200ug，氫化可的松30mg，地塞米松10mg，10%葡萄糖酸鈣20ml，氨茶堿0.25g，靜脈輸注羥乙基淀粉溶液擴容，做2次血氣分析并以5%碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，20分鐘后蕁麻疹逐漸消退。
行中心靜脈穿刺測中心靜脈壓以及快速輸液，血氧飽和度和血壓開始回升：血氧飽和度80%～85%，血壓75～80/40～45mmHg，心率110～120次/min，但仍有波動，隨后靜脈泵注腎上腺素及多巴胺，氣道壓降至25～750pxH2O，開始機械通氣，IPPV模式，潮氣量550ml，呼吸頻率12次/min。
40分鐘后病人生命體征逐漸平穩，因麻醉誘導時使用多種藥物無法確定過敏原，跟外科醫生討論后暫停手術，待患者意識清楚，自主呼吸恢復良好后拔除氣管導管送ICU觀察。
2小時后隨訪病人無自覺不適，追問否認藥物和食物過敏。經患者及家屬同意后做藥物皮膚試驗確定本次過敏性休克的過敏原是阿曲庫銨。
2討論：
阿曲庫銨（Atracurium），商品名卡肌寧（Tracrium），為中時效的非去極化肌肉松弛藥，是合成的雙季銨酯型的芐異喹啉化合物。其作用起效快，反復注射蓄積作用小，在體內消除迅速，可能與在生理pH和正常溫度下通過鹽基催化自然分解，即所謂霍夫門消除有關，還可為膽堿酯酶分解，但此酶并不是假性膽堿酯酶。此藥在體內的消除對腎臟的依賴性小，假性膽堿酯酶活性對其藥效影響小，所以可應用于腎臟功能衰竭和假性膽堿酯酶活性異常的病人，且在臨床麻醉中普遍應用。
文獻指出阿曲庫銨引起的過敏反應屬于Ⅰ型變態反應。其發生機制主要是IgE抗體與呼吸道和消化道粘膜、皮下疏松結締組織和血管周圍組織的肥大細胞以及血液中嗜堿性粒細胞表面的受體結合成為致敏細胞，當機體再次接觸相同變應原時與這些細胞表面結合的IgE聯結，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺、慢反應物質、緩激肽、前列腺素、等活性介子和嗜酸粒細胞趨化因子。這些介子的藥理效應決定變態反應的臨床表現。
組胺是脫顆粒釋放的最重要的化學介質，是唯一證實了的變態反應的主要介子。據報道麻醉中發生嚴重過敏性休克的比例大約為1/4600，死亡率是6%。肌松藥是圍術期過敏反應發生的首要原因，而其中48%為琥珀膽堿所致，阿曲庫銨、維庫溴銨則分別占18%和12%。
過敏反應確診主要依靠臨床表現和皮膚試驗和/或特異性IgE檢測（不良反應發生后72小時內連續測定IgE抗體總量），有過致敏史的病人發生過敏反應后1小時內的首先表現是血漿中IgE抗體濃度突然降低，以后又顯著升高。研究［4］指出，國際上阿曲庫銨的95%有效劑量（effective dose，ED95）（平衡麻醉下肌肉松弛劑抑制單刺激肌肉振顫95%的藥量）為0.2mg/kg，臨床上常用2.0～2.5倍ED95（0.4～0.5mg/kg）進行誘導后氣管插管，起效時間窗為2～3分鐘，增大劑量后可以縮短起效時間，但大劑量（3.0倍ED95）阿曲庫銨用于全身麻醉誘導可引起組胺釋放。
生理狀態下體內僅有少量組胺釋放，不引起任何病理反應。當血漿組胺濃度達到1～2ug/L時僅有皮膚反應，達到3ug/L時出現全身反應，超過100ug/L時出現嚴重全身反應。急性變態反應表現為突然發作，注藥后30分鐘內達最嚴重程度。各種表現發生的頻率順序如下：皮膚改變，低血壓伴發心動過速，支氣管痙攣所致動脈低氧血癥。其具體臨床表現為：
（1）皮膚過敏反應：容易發現也最常見。皮膚即刻反應的特征是紅斑、疹塊和潮紅3項反應。紅斑是毛細血管擴張，多出現在面部、上肢和胸部；疹塊是毛細血管擴張和通透性增加，液體外漏所致，典型的是呈圈和奇癢；潮紅是軸索反射。皮膚反應是肥大細胞在局部釋放化學介質的結果。眼瞼水腫一般很明顯。
（2）循環系統表現：低血壓伴心動過速是循環系統改變的首要表現。低血壓是由于組胺使毛細血管通透性增加，液體轉移至血管外間隙，使血管內容量減少所致。心動過速可能是內生兒茶酚胺的變速效應。心內局部組胺釋放可能是心律失常和（或）房室結傳到延遲的原因。
（3）呼吸系統表現：呼吸道黏膜水腫和支氣管痙攣。支氣管痙攣是過敏反應中最威脅生命的表現。過敏反應引起死亡少見，其致死原因最可能是由于頑固性支氣管痙攣伴或不伴有喉頭水腫所引起的嚴重動脈低氧血癥。
（4）其他還有胃腸蠕動亢進、血凝障礙、白細胞減少和體溫降低。
本例過敏性休克的教訓和體會是：（1）術前預防是減少過敏反應發生的重要方法，臨床醫生應詳細了解既往有無過敏史（藥物或食物過敏），有無支氣管哮喘史，因為阿曲庫銨有可能增加支氣管痙攣的危險性。（2）對于過敏性體質的患者術前做皮膚過敏試驗或過敏原檢測有必要的，可以降低過敏反應發生率。（3）術前預防性用藥可以減少過敏反應發生率和減輕嚴重程度，如苯海拉明。（4）臨床上合理控制阿曲庫銨劑量，全身麻醉誘導1次劑量不宜超過3.0倍ED95。（5）應提高對過敏反應的警惕性。對麻醉中出現過敏反應的兩次歷時5年的大樣本調查顯示：發生過敏反應時2.8%～10.5%的病人僅有心血管表現，而缺乏皮膚黏膜或呼吸道癥狀。
在麻醉誘導時當病人在極短時間內出現血壓劇降、心率上升、給氧情況下脈搏血氧飽和度持續下降而無其他原因可解釋時，應考慮發生嚴重過敏反應，并采取相應的救治措施。麻醉過程中發生急性嚴重過敏反應的處理原則包括：（1）停用一切可疑的致敏藥物。（2）維持呼吸道通暢，吸入高流量純氧。如嚴重通氣不足立即行氣管內插管并輔助呼吸。（3）過敏性休克時腎上腺素為首選藥物。它增加細胞內環腺苷酸的水平，從而降低肥大細胞和嗜堿粒細胞釋放化學介質的能力，并且激動α受體收縮血管、增加血管阻力、使血壓升高，激動β1受體增加心肌收縮力，激動β2受體松弛支氣管平滑肌。（4）應用抗組胺藥物苯海拉明，支氣管擴張藥氨茶堿或沙丁胺醇霧化吸入、血管活性藥苯腎上腺素等抗過敏、抗休克。（5）快速輸注晶體或膠體溶液擴容（在最初的5～10分鐘內輸注5～10ｍL/kg晶體溶液）。（6）若嚴重喉頭水腫、支氣管痙攣明視下氣管插管失敗時不應拖延時間，即刻行氣管切開，保持呼吸道通暢。出現嚴重過敏性休克時，在積極心肺復蘇同時，最好作有創動脈穿刺和中心靜脈穿刺，監測有創動脈血壓、中心靜脈壓以及做血氣分析糾正酸堿平衡失調，保證血流動力學穩定。