病例資料
患者女，60歲，因Scr升高1周，于2016年7月8日入院。患者有慢性胃炎史，約8周前(5月11日)因胃部不適在外院就診，給予雷貝拉唑鈉腸溶片(20 mg，1次/d)口服，持續2周。停藥5周后出現口干，進干食需水送服，上腹不適，大便干燥，體重較前下降10 kg。7月1日在外院就診，Scr 265 μmol/L，BUN 13.6 mmol/L，白蛋白41 g/L，尿隱血(＋＋)、蛋白(＋＋＋)、葡萄糖(＋＋＋)，為進一步診治入我院。無高血壓、心臟病、糖尿病史，無食物及藥物過敏史。
體格檢查
體溫36.3 ℃，心率80 次/min，呼吸20 次/min，血壓131/88 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。
實驗室檢查
WBC 6.0×109/L，RBC 3.16×1012/L，Hb 85 g/L，白蛋白38.1 g/L，鉀3.4 mmol/L，鐵5 μmol/L，Scr 525 μmol/L，BUN 15.6 mmol/L；24 h尿蛋白定量2 100 mg；24 h液體攝入量1 500 ml，24 h尿量1 300 ml。
診斷
腎損傷">急性腎損傷；急性間質性腎炎(AIN)疑診；慢性胃炎；中度貧血；低鉀血癥。
治療
給予醋酸潑尼松25 mg、碳酸氫鈉1 g、吉法酯100 mg、鹽酸伊托必利50 mg、碳酸鈣0.75 g、琥珀酸亞鐵0.1 g、葉酸5 mg、尿毒清顆粒1袋口服，均3次/d；重組人促紅素注射液4 000 IU皮下注射，1次/2周。7月22日，實驗室復查：Scr 315 μmol/L，BUN 13.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量1 300 mg。腎活檢：腎小管炎性細胞(嗜酸粒細胞、漿細胞和中性粒細胞)局灶性浸潤，至基底膜和腎小管上皮細胞；無微膿腫或病毒細胞病變，免疫球蛋白、補體和輕鏈免疫熒光染色陰性；腎小球形態正常；未見慢性腎臟病病變。急性間質性腎炎診斷明確，繼續原有治療。8月12日復查，RBC 4.32×1012/L，Hb 129 g/L，白蛋白41.8 g/L，Scr 214 μmol/L，BUN 10.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量1 100 mg，尿隱血(－)，尿葡萄糖(＋)。患者口干，上腹不適癥狀緩解，體重無變化。病情穩定當日準予出院，院外繼續口服醋酸潑尼松、碳酸氫鈉、碳酸鈣和吉法酯。2017年1月16日門診復查：Scr 112 μmol/L，BUN 6.4 mmol/L；尿蛋白(＋)，隱血和葡萄糖均陰性。
討論
患者因慢性胃炎口服雷貝拉唑鈉腸溶片2周，停藥5周后出現Scr水平進行性升高，診斷為急性腎損傷；腎活檢病理診斷為AIN；給予糖皮質激素，同時予以護胃、補鈣、補鉀、糾正貧血等治療，6個月后腎功能恢復。考慮為雷貝拉唑鈉引起的不良反應。
雷貝拉唑鈉屬于質子泵抑制劑(PPI)，可快速抑制胃酸分泌，保護十二指腸、胃內膜。藥物通過與H＋/K＋-ATP酶進行結合，達到持久抑制胃酸分泌的作用。AIN是一種主要影響腎小管及間質組織的腎功能損傷綜合征，藥物是引起AIN的原因之一。
PPI所致腎損傷主要表現為Scr、BUN增高，血尿，蛋白尿，排尿困難，貧血，體重下降，嚴重者可致間質性腎炎，甚至導致急性腎衰竭。病理學檢查光鏡下主要表現為腎間質水腫，灶性或彌漫性炎細胞浸潤。藥物引起AIN中浸潤細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，還可見較多嗜酸粒細胞；腎小管可有上皮細胞變性、灶性壞死及再生，腎小球及腎血管正常或病變較輕。免疫熒光檢查多呈陰性，有時可見IgG、C3沿腎小管基底膜呈線樣或顆粒狀沉積。
PPI在清除前需在肝內進行生物轉化，大部分在體內經CYP2C19及CYP3A4代謝。CYP2C19慢代謝型對PPI的清除率較低，致藥物在血漿中濃度升高。CYP2C19基因型和表型都不是PPI相關AIN的危險因素，這也間接解釋了PPI致AIN與藥物接觸時間以及藥物劑量無關，而屬于一種異質性的免疫反應。口服PPI至出現AIN的時間為2周至6個月不等。研究顯示，PPI致AIN患者腎功能均在停藥后恢復，其中1/3患者接受了激素治療，平均恢復時間為35.5周。
對于PPI所致AIN的治療，應及時停用致病藥物，輕癥患者多在停藥后迅速好轉。對于病情較重患者應盡快開始激素治療(診斷后5 d內)。激素治療方案：甲潑尼龍沖擊療法(250 mg×3 d)→潑尼松口服(1 mg/kg，維持1～2周)→潑尼松逐漸減量(4～6周)。激素治療2周后腎功能未見好轉者，應停用激素，給予嗎替麥考酚酯(起始劑量1.5～2 g/d，之后緩慢減量，持續12～24個月)。
國內PPI應用廣泛，近年來該類藥物誘發AIN的報道日漸增多，本例提示在AIN的病因分析及鑒別診斷中應考慮相關藥物因素。