我科收治1例顱骨缺損患者行顱骨修補術后并發少見的腦內血腫，現報道如下。
病例資料
患者，女，53歲，因頭部摔傷致右側額顳葉腦挫裂傷并硬膜下血腫、左枕部硬膜外血腫行左枕部硬膜外血腫清除+右額顳部硬膜下血腫清除術+去骨瓣減壓術，術中去除骨瓣面積約10 cm×12 cm。術后1.5個月行顱骨修補術。修補術前頭顱CT示右額顳、左枕部顱骨缺損，右顳部硬膜下積液，右額葉低密度軟化灶（圖1A）。修補術后患者神志清醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm ，對光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級。修補術后3 h患者出現意識障礙并進行性加深，左側肢體肌力進行性下降。急查頭顱CT示右額葉腦內血腫，中線左偏（圖1B）。急診行右額葉腦內血腫清除術，術中取出鈦網，清除腦內血腫。
術后復查頭顱CT示右額葉殘留少量血腫，中線居中（圖1C）。術后 7 d再次復查頭顱CT示右額葉腦內血腫基本吸收（圖1D）。1個月后患者康復出院。
討論
由于修補時機、修補材料、患者的個體差異及術者水平等原因，顱骨修補術后并發癥較多。繼發性顱內血腫是顱骨修補術后最嚴重的并發癥，以繼發性硬膜外、硬膜下血腫較常見，繼發性腦內血腫比較少見。導致繼發性腦內血腫的常見原因為：分離皮瓣時，因皮瓣與硬腦膜粘連較緊密，過度牽拉皮瓣引起與硬腦膜粘連的皮層血管破裂導致腦內血腫出現，或電刀切破硬腦膜損傷腦組織，術中對損傷的腦組織止血不徹底導致出現腦內血腫；骨窗壓力過高時，勉強植入鈦網后壓迫損傷腦組織，形成腦內血腫；將顱骨缺損區硬腦膜懸吊于鈦網上時，縫針穿破硬腦膜損傷皮層血管或軟化灶新生血管導致腦內血腫；大面積的顱骨缺損修補術后，顱內產生較大的負壓，由此導致腦灌注壓驟然升高，皮層軟化灶內新生血管壓力驟然升高導致血管破裂，從而形成腦內血腫。
本例患者術后出現嚴重的額葉血腫，我們認為其最可能的原因為以下三點：帽狀腱膜下注射生理鹽水時注射器針頭刺入過深，損傷額葉腦組織導致額葉血腫出現；分離皮瓣時，過度牽拉皮瓣導致顱內產生較大的負壓，導致腦灌注壓驟然升高，額葉軟化灶內新生血管壓力驟然升高導致血管破裂，導致額葉血腫；腦組織受到顱骨的壓迫。所以提高手術技巧，把握恰當的手術時機是避免術后并發癥的關鍵。