乳糜漏多發生在頸部淋巴清掃術后，因術中損傷胸導管或右淋巴導管所致，顏色初為淡黃色，繼為混濁乳白色，采用局部加壓包扎的方法可取得滿意的效果。而頸部外傷后引起乳糜漏卻鮮有報道，治療上也與前者不同。本文回顧1例頸部刀砍傷后出現乳糜漏的診治過程,結合文獻對該病的診治進行總結。
1臨床資料
1．1病例資料
患者男性，22歲。因“頸部及全身多處刀砍傷出血半小時”急診入院，既往體健。查體：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，面色蒼白，全身皮膚濕冷，左頸部可見一縱形傷口，自左下唇至頸中部，長約20 cm，深約2 cm，活動性出血，左頸下部近中線處有一盲腔，滲血明顯。張口度正常，舌體活動可，伸舌居中，口角無歪斜，鼓氣試驗陰性。
血常規示：血紅蛋白140g/L，血小板300×109/L，白細胞14.4×109/L。肝腎功能、凝血全套未見異常。CT示：左側頸部軟組織開放性損傷，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊，氣管稍受壓右偏，胸腹部B超未見異常。
1.2診療過程
急診局部浸潤麻醉下行“全身多處刀傷清創縫合術”，術中見左頸深下部近中線處可及一盲腔，深約5 cm,可見少量渾濁血性液體滲出。局麻下過氧化氫液及0.9%氯化鈉溶液交替清洗各傷口，創面止血，分層對位縫合頜面頸部及雙上肢、右胸部各傷口。左頸部及左胸部置引流管各一根。
術后第1天，患者左頜面頸部傷口處繃帶加壓包扎，外敷料滲血明顯，負壓引流管引流通暢，引流液初為淡紅色后為乳白色液體約100mL，考慮為乳糜漏。予以頸部加壓包扎，低脂飲食、傷口換藥。但術后第2天左頸部引流量較前增加至300mL，撤除負壓吸引球，改為持續強負壓吸引。2d后引流量無減少，且較前明顯增加，最多達1200mL/d（圖1），考慮保守治療無效。
與患者及家屬溝通后，全麻下行“左頸深部淋巴漏探查術”。采用左頸部切口，沿左頸部原傷口向前下延長約10 cm，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，仔細分離頸動脈鞘，前斜角肌，探及頸前近中線處鎖骨上窩一竇道，深約10 cm；撥開頸總動脈后見左胸導管一破口，直徑約2mm，可見乳白色液體活動性流出（圖2）。
白色箭頭示頸總動脈、藍色箭頭示胸導管破裂口，遂予以鉗夾后雙重結扎，過氧化氫液及生理鹽水交替沖洗后檢查未再見淋巴液漏出，傷口放置14號硅膠管1根，分層對位縫合傷口，術后1d引流液為少量淡紅色血性液體，無乳白色液體流出；3d后拔除引流管，痊愈出院。
2討論
乳糜漏多發生在頸部淋巴清掃術后患者，是因為手術中損傷胸導管或右淋巴導管所致。而外傷引起的乳糜漏最早是1875年Cheevers報道頸部外傷后有乳白色液體流出，之后此類報道較少。本文報道的是1例頸部刀砍傷患者，術前已禁食，術中由于創面出血，乳糜液不易發現。經創面止血及縫合后，術區出血量減少，術后早期在禁食的情況下，引流液為淡紅色，恢復進食后患者引流液較前增多，引流量最多達1200mL/d,顏色也由淡紅色轉為乳白色，頸部腫脹明顯。
頸部CT掃描見左頸部腫脹、積液，喉及氣管向右側移位。根據病史、臨床表現及輔助檢查，診斷為外傷性乳糜漏。乳糜漏大部分發生于頸部左側，約占75%～92%，而發生于右側者約5%。這是由胸導管的解剖特點決定的。胸導管起于乳糜池，經后縱隔上行達頸根部左側至食管和左鎖骨下動脈起始部之間．然后穿過頸動脈鞘深面的蜂窩組織，約平第7頸椎處轉向上外側和前方并向下形成胸導管弓，繞左鎖骨下動脈及胸膜頂，經頸內靜脈深面、膈神經及前斜角肌的淺面注入左頸靜脈角。該患者正是左頸部外傷后出現乳糜漏，符合其解剖學特點。乳糜漏的治療方法，包括禁食或限食、強負壓吸引、局部加壓包扎以及手術探查。
一般認為小于200mL/d者為非胸導管主干損傷，可以保守治療達到治愈目的。盡管保守治療成功的報道很多，但是對于乳糜持續滲漏且量較多的情況下，應行外科手術找出漏口并予以結扎。大多數學者認為引流量超過500～1000mL/d，或者是非手術治療病程超過7～10d，則需要手術探查。
本例患者術后引流量逐漸增多，大于200mL/d，符合胸導管損傷的表現。經手術探查，找到胸導管漏出點并進行結扎后，術后第1天傷口引流乳糜量為0mL，抗感染治療3d后痊愈出院。該病例說明在加壓包扎無效后應立即采取手術探查，以免淋巴液漏出過多導致機體內環境的紊亂。乳糜漏切開探查結扎術的適應證為：乳糜液引流量大于500mL/d；經保守治療3d以上，引流量無減少；伴皮瓣壞死、頸部大血管破裂等并發癥。