1.病例資料：
患者男性，50歲，因“雙側頜下區腫脹5 d伴低熱乏力”就診，患者自述1周前曾有左下后牙疼痛史，未治療，后出現雙側頜下區腫脹，張口受限伴低熱乏力，抗炎消腫治療4 d無效后轉入無錫市第四人民醫院口腔科。患者既往健康，否認高血壓、心臟病、糖尿病等系統性疾病。
入院檢查：患者精神差，食欲不佳，體溫37.7℃，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏90次/min.呼吸22次/min。
專科檢查：張口受限，張口度約2 cm，左側咀嚼肌、雙側頜下區及口底彌漫性腫脹，壓痛明顯，無明顯波動感。頸下方未見明顯腫脹。左頜下區穿刺未穿出膿液。人院診斷：雙側頜下及口底多間隙感染。入院當日行抗炎補液支持治療，次日患者訴胸悶氣短，急診胸部CT示：縱隔氣腫.兩側胸腔少量積液（圖1A）。
圖1A 入院第2天
入院第4天患者血氧持續偏低，雙側頜下及口底腫脹加劇，波動感明顯，急行口底頜下多間隙膿腫切開引流術，引出約50 ml黃褐色膿性液體，細菌培養（-）。入院第5天患者再次出現高熱、胸悶、呼吸困難癥狀，血氧持續90%以下，急診心電圖示ST段輕度抬高，急診胸部CT示：左側胸腔大量積液伴左肺不張，右側胸腔少量積液，縱隔內多發積氣（圖1B）。
圖1B 入院第5天
緊急轉入ICU并急行縱隔及左胸上下閉式引流術，術中引出約600ml黃褐色惡臭膿液，并伴大量絮狀壞死組織。術后給予比阿培南+奧硝唑十萬古霉素三聯抗炎治療，輔助保肝護腎治療，補充白蛋白，同時補液補鉀，維持酸堿平衡，并聯用免疫增強劑。入院第13天患者病情好轉后，逐步拔除頜下、縱隔及左側胸腔閉式引流。同時在三聯用藥25 d后行降梯度治療。之后患者病情雖然逐漸平穩，血象及體溫仍未恢復正常。入院第41天病情再次出現反復，復查胸部CT示：左側胸腔下后方積液。并于左肩胛骨下方放置一中心靜脈導管膿腫引流。16 d后拔除引流導管。
入院第60天復查胸部CT示：左側胸腔包裹積液及胸腔內引流后改變，縱隔慢性感染（圖1C）。患者出院。1個月后復診患者精神好轉，體重明顯增長，復查胸部CT示：左側胸腔包裹積液縱隔慢性感染較之前有明顯改善（圖1D）。
圖1 C 出院第60天；D 出院第90天
2.討論：
牙源性感染致口底蜂窩織炎較常見，但最終引起縱隔及胸腔膿腫甚至危及生命的情況罕見。（1）解剖因素：舌下間隙、頜下間隙、頦下間隙、咽旁間隙和翼頜間隙等在雙側頜下及口底部互有交通，如果感染未及時控制，將沿氣管前間隙、內臟旁間隙、錐前間隙3個間隙通道，下行至縱隔并侵犯胸腔及心包，引起全身膿毒血癥，導致多器官功能衰竭，甚至死亡。（2）細菌因素：化膿陛口底多間隙感染、腐敗壞死性口底蜂窩織炎、縱隔及胸腔感染為需氧菌、厭氧菌和混合陛感染。涉及的菌群種類較多，需要廣譜高效又有針對陛地使用抗生素。（3）治療：①口腔頜面頸部廣泛切開，盡早建立通暢引流，定期沖洗膿腔，清除感染及腐敗壞死組織；②根據細菌培養結果，應用大劑量高效抗生素，覆蓋致病菌譜；③全身對癥治療，加強營養及支持，維持患者生命體征平穩。