一例飛秒激光角膜內皮移植并超聲乳化人工晶狀體植入術診療分析
患者，女，75歲。因“右眼視物不清伴反復異物感1年”于2013年10月11日于我院就診。眼部檢查：右眼矯正視力0.2，左眼矯正視力0.25。右眼上方角膜透明，瞳孔區下方3 mm×3 mm區域內白色混濁，見角膜上皮大皰，對應角膜基質層水腫，后彈力層皺摺，未見KP。瞳孔圓，直徑3 mm，對光反應存在。雙眼晶狀體混濁，后節不清。角膜內皮細胞計數右眼450個/mm2，左眼1349個/mm2。入院診斷：①角膜內皮細胞失代償（右）；②Fuch角膜內皮營養不良（右）；③老年性白內障（雙）（圖1）。
為提高視力，須手術治療。因為洽有新鮮角膜材料，遂于2013年10月11日收入院當日即行右眼超聲乳化白內障吸除聯合后房折疊人工晶狀體植入術+角膜內皮移植術。
手術過程：(1)晶狀體植入：刮除水腫的角膜上皮，行超聲乳化白內障吸除聯合后房折疊人工晶狀體植入術，人工晶狀體植入囊袋中。(2)植床的制備：用直徑8.0 mm的標記環在角膜中央壓出印痕，用標記筆標記印痕，作為角膜后彈力膜剝除的范圍，完全包括角膜混濁區。前房內注入0.14%透明質酸鈉（美國眼力健公司）支撐前房，用細角膜后彈力層剝離鉤沿標記線環形劃開角膜后彈力層，用寬剝離鉤將標記范圍內的后彈力層從后基質表面完整剝下。術中所用后彈力層剝離器械均為法國Moria公司產品。(3)供體角膜后基質內皮植片的制備：供體為新鮮角膜（供者為年輕非正常死亡），角膜植片制備采用飛秒激光（美國Intralase FS）取材。將帶有鞏膜環的角膜片放在人工前房裝置下，保證足夠的內壓力，內皮面向上放置，取材參數為直徑8.5 mm、厚度150 μm。沿切削層間將內皮植片與前基質分開，取下角膜內皮移植片待用。人工前房為法國Moria公司產品。(4)移植：前房內注入平衡鹽溶液(BSS)加深前房，用專用植入鑷（法國Moria公司產品）夾住植片自角膜緣主切口（透明角膜緣12點位置，寬2.8 mm）植入前房。自側切口注入BSS加深前房，再注入消毒空氣使植片展開并貼附于后彈力層剝離區，在角膜上皮面用roller推壓器推壓角膜，排擠出植片和植床層間的液體，患者在手術床上保持平臥10 min后，平車送回病房。
術后經過：術后第一天，視力數指/眼前20 cm。結膜充血，角膜內皮植片貼附良好，瞳孔區下方稍皺褶，相對應角膜上皮稍水腫。術后第一周，視力0.12，角膜透明，角膜內皮植片貼服良好，瞳孔區下方稍皺褶。瞳孔對光反應遲鈍，人工晶狀體位正（圖2）。術后第二周，視力0.5，角膜上皮完全透明，內皮植片透明，前房氣泡完全吸收。瞳孔對光反應靈敏。人工晶狀體位正。角膜內皮計數細胞1768個/mm2(圖3)。后半年：視力0.5，角膜上皮內皮植片全透明。瞳孔對光反應靈敏。人工晶狀體位正。角膜內皮計數2 214個/mm2（圖4）。
討論
隨著角膜內皮移植手術的開展，對于角膜內皮失代償或者Fuch角膜內皮綜合征的患者，采用角膜內皮移植術是較好的選擇。與傳統的穿透性角膜移植手術相比，角膜內皮移植具有術后視力恢復快，散光小，術后排斥等并發癥少的優點。
對同時患有白內障和Fuch角膜內皮綜合征的患者，三聯手術（白內障手術和同步穿透性角膜移植術）的應用已有報道。傳統三聯手術的缺點之一是穿透性角膜移植導致前房和角膜后曲率的改變，致患眼術后較大的散光。2003年，Terry等提出了新的三聯手術，即角膜內皮移植聯合白內障手術。作為新三聯手術的一部分，角膜肉皮移植術相對于穿透性角膜移植，可使得人工晶狀體度數的計算更為準確，術后散光更小。隨著飛秒激光的應用，飛秒激光角膜內皮移植聯合超聲乳化及人工晶狀體植入術使新三聯手術的療效更好，目前國內對此報道甚少。
飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的紅外線激光，脈沖寬度窄、脈沖重復頻率高、脈沖能量低。其低能量、小損傷以及嚴格空間定位的特點，非常適合生物組織的超精細切割，它可實現任意形狀的角膜切削。術后對角膜生物力學、內皮細胞存活率等影響小。此外，應用飛秒激光進行角膜瓣的制作還有如下優點：(1)飛秒激光是由電腦控制，精確度及安全性非常高，不受角膜曲率的影響，瓣的厚薄和直徑都可設定，可控性好。（2）飛秒激光不使用金屬刀片，完傘用激光能量對角膜進行切割，避免了交叉感染，術后的炎癥必然會減少。(3)飛秒激光切割更少產生光霧，因此對于霧狀水腫的角膜，特別是對內皮功能紊亂的角膜進行深層次的切割非常理想。(4)飛秒激光在切割過程中角膜被壓平，不產生微型角膜刀片切割時與角膜上皮間的移動，減少應力作用于角膜上皮時引起上皮擦傷。(5)飛秒激光切割過程不需要水潤滑，所以不會使水和碎屑拖入板層交界面。飛秒激光以全自動化的特點、標準化的制作程序，在角膜內皮移植術中呈現出巨大的優勢。
對于老年Fuch角膜內皮綜合征并患有白內障的患者，白內障聯合角膜內皮移植術比兩次手術（白內障與角膜內皮移植分別進行）相比有許多優點。聯合手術的角膜內皮細胞丟失較少，因為白內障手術在角膜內皮移植之前進行。而且，白內障的摘出增加了前房的深度，尤其是周邊的前房，有利于角膜植片的插入和定位。聯合手術主要的缺點是因為角膜的水腫導致非可視化的白內障手術和人工晶狀體度數計算的不準確性。聯合手術會會增加手術并發癥的凡率。Covert等報道了早期的并發癥，如植片移位，急性排斥反應，繼發性青光眼等。本組病例術后角膜透明度及患者視力逐漸提高，穩定。說明三聯手術對于此類病人是非常有效可行的治療方案。