患者，女，42歲，因右側橈骨下端結節于2014年12月23日入院，擬在臂叢神經阻滯麻醉下行活檢術。患者既往有風濕病20+年，本次入院前20+d曾因風濕活躍在我院風濕免疫科治療，經大劑量激素治療后風濕活躍基本控制。
術前檢查：心電圖，胸片、血常規、肝腎功、心臟彩超均未發現異常，其中Hb110#L。入室時常規心電監護：NIBP165/100mmHg、心率65次/min、SpO2 97%，建立靜脈通道后經右側肌間溝注入0.3%羅哌卡因35mL，15min后麻醉起效開始手術，手術開始患者自述切口疼痛，局部注射1%的利多卡因5mL，靜脈注入咪芬合劑（咪達唑侖1mg加芬太尼50pg）后患者安靜入睡，給予面罩吸氧，手術繼續進行，此時NIBP150/101mmHg，心率70次/min，10min后患者自述頭痛，不伴惡心、嘔吐，此時NIBP180/110mmHg，心率90次/min，經與手術醫師溝通暫停手術，征得患者及家屬同意并簽字后改為全身麻醉。
靜注芬太尼3pg/kg，丙泊酚2mg/kg，琥珀膽堿2mg/kg后，插入7.0的氣管導管控制呼吸，持續泵注丙泊酚100~150pg/（kg*min），瑞芬太尼0.1pg/（kg*min），順式阿曲庫銨1pg/（kg*min）維持麻醉，此后麻醉平穩，手術順利。
拔管前充分吸引氣道，氣道內吸出少許血性分泌物，約2min后患者咳出粉紅色泡沫痰，予以快速吸引并聽診雙肺，可聞及極少量的濕啰音，此時NIBP220/120mmHg，立即注入丙泊酚30mg，硝酸甘油0.25mg，血壓降至120/75mmHg，并靜脈注射去乙酰毛花苷0.2mg，呋塞米20mg，氣管內血性分泌物減少。5min后準備拔出氣管導管時，氣管內涌出大量鮮血，SpO2降至57%，氣道壓上升至30 cmH2O，經充分吸引后控制呼吸SpO2上升至87%左右。此后只要收縮壓大于160mmHg，患者即開始咯血，而血壓低于120mmHg咯血減少。緊急科內會診后決定拔出氣管導管是最佳的選擇，于是充分吸引后拔出氣管導管，患者意識清楚，咳出大量血凝塊，面罩給氧SpO2維持在89%左右，血壓115/64mmHg，入ICU監測。
術后隨訪記錄：入ICU后3h，在吸空氣下SpO2上升至98%，充分補液后血壓維持在110/70mmHg左右；術后第2天患者生命體征平穩，患者回普通病房；術后第5天咯血停止；術后第10天患者痊愈出院。
討論
通過對該患者手術麻醉處理，有以下認識：
（1）本病例實屬罕見，患者在麻醉期間非氣道手術下氣道急性大出血（約800mL），需要麻醉醫生快速、正確地評估，制定出最佳的搶救方案。若處理不當，可能出現嚴重并發癥甚至死亡，出血量大者阻塞大氣道導致室息，出血量小者阻塞小氣道導致局限性肺不張。
（2）氣道出血是建立人工氣道后的并發癥之一，主要是指氣管及周圍組織、各級支氣管、肺組織的出血，造成氣道出血的原因很多。就本例而言，患者入室時血壓165/100mmHg，可能術前合并原發性高血壓，血管硬化，彈性減低，脆性增加，氣道血管易損傷出血，但就臨床經驗而言，高血壓單因素致氣道大出血可能性較小；另外，應高度懷疑患者有肺血管的畸形，肺動脈和肺靜脈之間直接連接，無毛細血管床，血管壁肌層發育不良，受累動脈壁較薄，手術刺激、氣管插管、術中血壓過高都可能導致畸形血管破裂出血；再者，患者在氣道出血的情況下，我們一味強調充分吸引，可能會忽視反復的吸引會加重出血，尤其是在吸引方法不當的情況下。
（3）在維持呼吸道通暢的情況下，正確分析氣道急性大出血的原因，合理使用血管活性藥物控制血流動力學的穩定，避免血壓波動過大是氣道急性大出血搶救成功的關鍵。