1.病歷摘要
患者女，71歲，因“發現左側甲狀腺結節1周”于2015年9月入院。患者入院前1周體檢查甲狀腺彩超提示：左側甲狀腺中下部一6mm×6mm大小結節，邊界欠清，內有數枚強回聲光團，后方伴聲影，占位考慮；右側甲狀腺回聲正常。雙側頸部未探及腫大淋巴結回聲。甲狀腺功能全套：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.91pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）15.57pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸（T3）1.45nmol/L，甲狀腺素（T4）105.05nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）4.16mU/L，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）1U/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）0.2U/ml，三酰甘油（TG）7.6ng/ml，甲狀腺素結合球蛋白（TBG）28.1μg/ml。左甲結節甲狀腺癌考慮，門診擬“左甲狀腺占位”收住院。查體：頸軟，氣管居中，雙側頸部未及腫大淋巴結，雙側甲狀腺未及明顯結節。術前未行頸部增強CT檢查及甲狀腺結節細針穿刺。9月26日全身麻醉下行“左甲狀腺部分切除術”，術中快速病理切片提示乳頭狀癌，繼續行“左甲狀腺全切＋峽部切除＋左中央區淋巴結清掃術”。術后病理：左側甲狀腺微小乳頭狀癌（0.6cm），左中央區淋巴結0/6陽性，病理分期PT1N0M0，I期。術后口服左甲狀腺素鈉片（優甲樂）50μg，每日1次，門診隨診。術后3個月復查，查體觸及右頸中部皮下一黃豆大小結節，質地偏硬，邊界不清。彩超提示：右側甲狀腺未見明顯異常，左側頸部淋巴結無腫大，右側甲狀腺外側頸總動脈與頸內靜脈間低回聲區，考慮淋巴結（10mm×6mm）。門診擬“左甲狀腺癌術后：右頸部側方淋巴結轉移？”收住院。入院后查頸部增強CT：左側甲狀腺切除術后改變，右側頸靜脈內前緣結節狀病變（10mm×8mm）。結節細針穿刺細胞學提示“疑甲狀腺乳頭狀癌”。2016年1月17日行“右頸部腫塊活檢術”，快速病理切片結果：右頸部甲狀腺乳頭狀癌結節（1.3cm），繼續行“右甲狀腺切除+右頸改良根治性頸淋巴結清掃術”，術后病理報告：右頸部甲狀腺乳頭狀癌結節（1.3cm），右頸部中央區淋巴結0/3陽性，側方淋巴結1/24陽性，右甲狀腺濾泡增生。術后患者拒絕行I131內放療，口服優甲樂100μg，每日1次，隨診至今，未見腫瘤復發轉移。
2.討論
頸部淋巴結根據解剖部位分為Ⅰ～Ⅳ區（中央區），頸側方淋巴結指Ⅱ～Ⅴ區淋巴結。甲狀腺乳頭狀癌最常轉移至頸部中央區淋巴結，具有前哨淋巴結的作用，目前推薦常規行病灶同側中央區淋巴結清掃。頸側方淋巴結多為轉移的第二站，通常由中央區淋巴結轉移至同側頸側方淋巴結，其中Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移最常見。術中如發現中央區淋巴結轉移，必須探查Ⅲ、Ⅳ區淋巴結情況，必要時行擇區性頸淋巴結清掃術。除中央區到同側頸側方的常規轉移途徑外，甲狀腺癌也存在跳躍轉移，即中央區淋巴結陰性，但同側頸側方淋巴結轉移。本例為甲狀腺微小乳頭狀癌同側及對側中央區淋巴結陰性而轉移至對側頸側方淋巴結，這種非常規跳躍轉移的原因可能與甲狀腺復雜的淋巴回流相關。甲狀腺的淋巴引流多向同側頸部淋巴結，但甲狀腺淋巴管在腺體包膜內廣泛分布，淋巴液可自由流動，病灶所在腺葉的淋巴液可經峽部引流至對側腺體，同時雙側中央區間有復雜的交通支，使得這種跳躍轉移存在可能性。頸側方淋巴結如何處理需根據術前評估決定，目前有頸部觸診、彩超和CT薄層增強掃描檢查3種方法。靠頸部觸診極易漏診，且無法觸及深部淋巴結，可信度偏低。臨床更多依靠彩超和CT檢查。彩超連續性掃描頸部，能夠有效彌補CT掃描的缺陷，但醫師的臨床經驗易影響檢查結果。CT能較準確地顯示位置較深的腫大淋巴結，并可排除骨、軟骨組織及含氣組織等對淋巴結轉移診斷的影響，更具有客觀性，但需要放射科和外科醫師在術前仔細讀片。外科醫師不能僅滿足于CT報告，應自行讀片，評估雙側頸側方淋巴結情況。若術前彩超和CT同時應用，可有效提高頸部淋巴結評估的準確性。本例為PN0單側甲狀腺微小乳頭狀癌，術后3個月發現健側頸側方淋巴結異常，結合術后病理檢查，提示存在非常規的跳躍轉移。因此，在處理單側甲狀腺微小癌患者及術后隨診中，必須重視對側頸側方淋巴結的檢查。