患者，女，48歲，體重65kg。因“發現食管隆起性病變1月”入院，擬全麻下行經內鏡粘膜下隧道腫瘤切除（STER）術。現病史及既往史無特殊，術前實驗室及輔助檢查未見明顯異常，ASAⅠ級。患者入內窺鏡室后開放外周靜脈通路，心電監護，入室BP110/70mmHg、HR70次/分、SpO2 98%。
常規給氧去氮3min，麻醉誘導：舒芬太尼20μg、丙泊酚90mg、羅庫溴銨50mg，1min后行氣管插管，無插管反應，術中以丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉（TIVA）維持。內窺鏡進入食管過程順利，手術順利進行約1h，腫物已大部分切除，但此時BP150/75mmHg，HR110次/分，SpO2 99%，判斷是麻醉深度不夠并加深麻醉。約3min后，BP170/80mmHg、HR114次/分、SpO2迅速下降低至60%，Paw48 cmH2O，頸部明顯腫脹，皮膚潮紅。聽診雙肺呼吸音遙遠，觸診整個軀干及上肢明顯的握雪感，同時發現患者腹部明顯膨起，遂暫緩手術。
首先利用內窺鏡發現導管未脫出。行手控機械通氣，氣道阻力大，同時利用20G針頭行右上腹穿刺排出大量氣體，SpO2無改善，于是拔出氣管導管改面罩加壓大流量通氣，SpO2仍無上升趨勢。給予更換鈣石灰，行有創動脈檢測，再次誘導后插管行機械通氣。急查血氣：pH7.1、PaCO2 98mmHg、PaO2 97mmHg、BE4mmol/L。給予過度通氣，30min后查血氣：pH7.3、PaCO2 44mmHg、BE0mmol/L，皮下積氣明顯減少，BP120/65mmHg、HR90次/分、SpO2 96%，10min內手術結束，15min后患者蘇醒，拔出氣管導管后患者訴其胸口疼痛，PACU觀察10min后無特殊情況，患者送回病房。
術中胃鏡示腫物距門齒約38 cm，近賁門處，直徑大小約3.5 cm。
討論
STER術的主要并發癥包括皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸和氣腹，上述癥狀可在術后迅速好轉。若術后呼吸困難，出現超過胸腔體積30%的氣胸，可使用靜脈穿刺導管行胸腔穿刺，外接水封瓶行閉式引流，一般引流2~3d后，復查胸片肺復張即可拔管。若氣腹明顯，可用20G穿刺針于右上腹穿刺排氣并留置穿刺針至術畢，確認無明顯氣體排出時再拔除。
空氣進入皮下組織通常有3種途徑：（1）氣胸同時伴有壁層胸膜受損時，胸腔內空氣即可通過受損部位進入胸壁皮下組織；（2）氣管、支氣管或食管破裂時，空氣可直接從破裂口進入縱隔，再經胸骨上凹擴散至頸、面和胸壁皮下組織；（3）空氣直接通過胸壁體表傷口進入皮下組織。此腫物距門齒38 cm處，是食管裂孔的胸腔與腹腔交界處，因而切除腫物時將食管漿膜層穿破會導致大量CO2進入縱隔及腹腔。
該患者初期表現出的交感興奮現象可能與體內PaCO2迅速上升有關。PaCO2升高刺激機體的化學感受器使得BP升高，HR增快，心肌耗氧量增加，同時由于縱隔以及胸壁的皮下氣腫加之氣腹后膈肌上移，使得肺的舒張功能受限，但仍在代償期內，未引起重視。后期肺舒張功能嚴重受限，導致通氣受限，通氣/血流比例失調，以致SpO2迅速下降。
在以CO2為介質的內鏡手術中，圍術期應高度警惕皮下氣腫、CO2蓄積的發生，如觀察氣道壓是否逐漸升高，按壓患者軀干軟組織處是否有握雪感等。如若出現，及時告知外科醫師停止手術，采取過度通氣、更換鈉石灰等手段加快CO2排出并有效給氧，這是搶救成功的關鍵。