患者女，59歲，因“體檢時頭部CT血管成像（CTA）提示基底動脈尖動脈瘤”于2015年9月20日收入第二軍醫大學附屬長海醫院神經外科。體格檢查無神經系統陽性體征。頭部CTA顯示基底動脈尖動脈瘤及雙側頸內動脈C2段閉塞（圖1）。
圖1治療前CT血管成像提示基底動脈通過左側后交通動脈和前交通動脈代償雙側頸內動脈
于2015年9月24日行全腦DSA檢查及動脈瘤栓塞術。在全身麻醉下，采用Seldinger技術行雙側股動脈穿刺置管，進行全身肝素化。造影證實雙側頸內動脈眼動脈起始部以遠閉塞，基底動脈尖動脈瘤累及雙側大腦后動脈P1段及右側小腦上動脈，動脈瘤最大徑為9.6mm，同時可見基底動脈通過左側后交通動脈連通左側頸內動脈顱內段，再通過前交通動脈連通右側頸內動脈（圖2，3）。
圖2，3工作角度DSA進一步證實基底動脈頂端寬頸動脈瘤
將6F的Chaperon導引導管（Microvention公司，美國）置入至左側椎動脈V3段，選擇最佳工作角度后，在路徑圖下，通過左側椎動脈用Transend EXPlatinum微導絲（Stryker公司，美國）輔助Headway17微導管（Microvention公司，美國）超選至右側大腦后動脈備釋放支架用；隨后將Powlerselectplus微導管（Codman公司，美國）超選至左側大腦后動脈（圖4）。
圖4在雙側大腦后動脈內微導管到位，開始釋放第1枚支架，箭頭所示第1枚支架的遠近端
先在左側大腦后動脈內釋放1枚Enterprise支架（美國Codman公司，4.5mm×28.0mm），支架遠端位于大腦后動脈P2段，近段位于基底動脈上段，再經右側大腦后動脈的Headway17微導管內釋放1枚LvisJunior支架（美國Microvention公司，2.5mm×13.0mm），支架遠端位于右側大腦后動脈P2段，近段位于基底動脈分叉處，與前1枚支架呈T形（圖5），順利釋放支架。
圖5右側第2枚支架釋放后與第1枚支架呈T形
DynaCT重組顯示2枚支架完全打開（圖6），并完全覆蓋動脈瘤瘤頸部，隨后回撤Headway17微導管并在微導絲輔助下通過第2枚支架網眼超選至動脈瘤內，通過微導管內填入Axium（EV3公司，美國；7mm×200mm，6mm×200mm）及VFC（Microvention公司，美國；6～10mm×200mm，3～6mm×150mm，2枚3～6mm×100mm）彈簧圈共6枚后，造影見動脈瘤瘤頸少許殘留，載瘤動脈通暢，遠端血管未見異常（圖7，8）。術后患者恢復滿意，體格檢查無新發神經功能缺損。術后6個月復查DSA，動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈保持通暢（圖9，10）。
圖6支架置入即刻，DynaCT證實兩枚支架完全打開；圖7，8術后即刻造影，顯示動脈瘤瘤體少量顯影；圖9，10術后6個月復查DSA，動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢
討論
基底動脈尖寬頸動脈瘤是一種復雜顱內動脈瘤，該部位除較多供應中線部位穿支動脈外，常累及雙側大腦后動脈P1段及小腦上動脈。無論介入栓塞還是外科手術治療均困難。治療該部位動脈瘤應優先考慮血管內栓塞，已被診治指南和共識所推薦。特別是球囊保護技術和支架成形術的應用，使得越來越多復雜的寬頸基底動脈尖動脈瘤獲得治療。但對于累及多分支血管的動脈瘤而言，依然存在很高的技術挑戰。2004年，Chow等首次報道Y形支架治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤，其后也有學者根據動脈瘤累及不同分支情況，提出不同的輔助治療策略。
將2枚支架分別置入雙側大腦后動脈，2枚支架覆蓋瘤頸后對動脈瘤進行栓塞，技術上又可以分為交叉和平行兩類，能夠充分保護動脈瘤瘤頸。該技術的應用使以往血管內介入治療困難的基底動脈尖寬頸動脈瘤變得相對容易，致密栓塞率顯著提高。但采用Y形支架技術在基底動脈寬頸動脈瘤的輔助栓塞治療中依然存在技術上的困難。采用穿越網孔的Y形支架技術仍存在諸多缺陷:首先，在使用交叉技術時，需要微導管必須要超選第1枚支架網孔進入另一側大腦后動脈，可能造成第1枚支架移位或凸入動脈瘤體內；其次，實施該技術的過程中，所用第1枚支架必須為網孔較大的支架或開環支架，才能有利于第2枚支架穿越與打開。
盡管如此，仍在部分病變出現支架打不開或打開不完全的情況，且支架網孔較大，造成在填塞動脈瘤時，較小的彈簧圈容易凸入載瘤動脈內。而使用T形支架技術能夠克服以上的技術缺陷，但最大的問題在于，基底動脈的血流通過2枚并行的支架時發生缺血事件的風險顯著增加，而通常基底動脈頂端動脈瘤患者常合并頸內動脈系統的狹窄或閉塞。本例患者即雙側頸內動脈閉塞所導致的基底動脈頂端動脈瘤，基底動脈內發生急性或慢性的缺血事件將帶來災難性的后果。對本病變所采用的T形支架技術，實為改良Y形支架技術，其技術核心是第2枚支架與第1枚支架相接但并不重合，2枚支架呈T形排列。
T形支架技術相對Y形支架最大的優勢是:消除了雙枚支架交叉或并行而導致的缺血風險，這點對本病變顯得尤為重要；同時，技術上2枚支架不重合，也更有利于第2枚支架的打開。由于不需要采用支架網孔穿越技術，支架發生移位的風險更小。在支架的選擇上，可以采用網孔更密的編織支架覆蓋瘤頸，使動脈瘤的填塞更為容易。當然，T形支架技術對于術者操作技術的要求很高，第2枚支架的定位必須十分準確，若支架釋放過遠，則不能完全保護瘤頸，使彈簧圈易突入基底動脈內；若支架釋放過近，則可能造成支架并行而影響腦血流。