顱內多發動脈瘤是指顱內存在2個或2個以上的動脈瘤，相對單發動脈瘤其對患者的危害更大，治療難度更高。據相關文獻報道，國內多發動脈瘤一期開顱夾閉手術治療大多為2～3枚動脈瘤。西安醫學院第二附屬醫院神經外科于2016年12月行一期單側開顱手術夾閉顱內雙側5枚動脈瘤患者1例。本研究對患者的臨床資料及手術治療經過和預后進行分析，結合文獻復習探討顱內多發動脈瘤的治療策略。
1.臨床資料
1.1臨床表現
患者，女，52歲。因“左眼視物不清3d”于2016年12月入住西安醫學院第二附屬醫院眼科。患者入院3d前無明顯誘因出現左眼視物不清，伴有眼前黑影遮擋；隨后視物模糊加重，以“左眼視網膜病變”收住眼科。患者訴既往有間斷頭痛病史，行頭顱MRI檢查發現右大腦中動脈瘤，直徑約1 cm。故轉入神經外科。進一步行頭顱CTA檢查示：右側大腦中動脈M1末端2枚動脈瘤，前交通動脈1枚動脈瘤，左側大腦中動脈2枚動脈瘤（圖1）。
圖1 術前頭顱CTA檢查。5枚顱內動脈瘤；1、2—左側大腦中動脈2枚動脈瘤，3—前交通動脈瘤，4—右側大腦中動脈M1末端較小的動脈瘤，5—較大的動脈瘤
診斷：（1）前交通動脈、雙側大腦中動脈多發動脈瘤；（2）高血壓病2級；（3）左眼視網膜病變。向患者家屬建議，盡早行動脈瘤開顱夾閉術或血管內介入栓塞治療；患者家屬商議后決定行開顱動脈瘤夾閉術。
1.2手術方法
手術選擇右側翼點入路，打開骨窗，分離外側裂及第二間隙，充分釋放腦脊液，使腦組織塌陷后留出更大的操作空間。顯露右側頸內動脈及大腦中動脈，可見M1末端有兩枚動脈瘤，較小的一枚動脈瘤及載瘤動脈瘤清晰可見，直接予以夾閉。M1末端較大動脈瘤為寬基底，且周圍繞行微小穿支動脈，臨時阻斷頸內動脈，顯露動脈瘤，用兩枚FT780D動脈瘤夾由基底部夾閉，松開阻斷夾血流通暢無出血。顯露前交通動脈瘤并予以夾閉。夾閉前交通動脈瘤后，跨過視交叉，分離顯露對側大腦中動脈，左側大腦中動脈近心端動脈瘤位于前下方，遠心端動脈瘤位于后上方，暴露清楚后分別給予夾閉（圖2）。
圖2 顱內多發動脈瘤夾閉手術術中操作。A、B、C：夾閉右側大腦中動脈M1末端2枚動脈瘤；D：夾閉前交通動脈動脈瘤；E、F：夾閉左側大腦中動脈2枚動脈瘤
1.3術后治療及隨訪
術后給予患者“3H”療法，預防感染、營養神經、脫水降顱壓及緩解腦血管痙攣治療。術后第2d，患者神志清楚，肢體活動正常；復查頭顱CT無明顯異常表現。術后第3d患者出現癲癇部分性發作，局限于左側面部及左上肢的短暫抽搐；給予丙戊酸鈉靜脈滴注治療后緩解，1周后改為口服治療。出院后隨訪4個月，患者未再出現癲癇發作；左眼視物不清較前改善。復查頭顱CTA示，動脈瘤已經完全夾閉，動脈瘤夾位置良好；頭顱CT示，顱內無出血及缺血性改變；見圖3。
圖3 術后頭顱CTA及CT復查。A：頭顱3D-CTA；B：頭顱CTA平面圖；C：頭顱CT平掃