【一般資料】
男性,61歲,農民
【主訴】
被人發現神志不清5小時。
【現病史】
患者入院前1天晚上居住在生有煤爐的家中，室內通風不良，入院前晚上大概23時入睡，入院前5小時（上午11點左右）鄰居發現患者及家人未起床，呼叫無人應答，強行進屋后發現患者及其愛人神志不清，呼之不應。遂急診入院。急診行高壓氧艙治療后患者神志轉清，收治入科。
【既往史】
平素身體健康,否認肝炎、結核等傳染病史，有糖尿病病史10余年，未規律服藥。否認高血壓、心臟病等慢性病史，否認手術外傷史，否認藥物、食物過敏史，否認輸血史。
【個人史】
【查體】
T:36℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。T:36℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:135/80/mmhg。神清，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，無雜音。肝脾不大。高級智能活動正常，反應遲鈍，計算力、理解力、定向力下降，余顱神經(-),四肢肌力肌張力正常，四肢深淺感覺正常。雙側巴彬斯基征陰性。
【輔助檢查】
頭顱CT：雙側基底節區腔隙性腦梗塞。COHb濃度：45%。隨機血糖：112mmol/L。2019-02-01，生化：*谷丙轉氨酶27.1U/L，*谷草轉氨酶67.1U/L，*γ-谷氨酰轉肽酶28U/L，*總膽紅素12.3umol/L，直接膽紅素4.7umol/L，*總蛋白60.0g/L，*白蛋白38.0g/L，膽堿酯酶4540U/L，*堿性磷酸酶68U/L，*尿素9.03mmol/L，*尿酸251.0umol/L，*肌酐78.0umol/L，肌酸激酶2502U/L，肌酸酶同工酶131U/L，*乳酸脫氫酶262U/L，*α羥丁酸脫氫酶239U/L，同型半胱氨酸29.0umol/L，總膽汁酸0.77umol/L，間接膽紅素7.6umol/L，球蛋白22.0g/L，白球比1.73，*葡萄糖mmol/L，胱抑素C0.81mg/L；.2019-02-01，化學發光：肌鈣蛋白I21.66ng/ml，肌紅蛋白955.90ng/ml，B型鈉尿肽3108.40pg/ml，肌酸激酶同工酶38.71U/L；心電圖大致正常。
【初步診斷】
家庭火爐的一氧化碳中毒2型糖尿病腔隙性腦梗死
【診斷依據】
1、病史：有糖尿病病史10余年，未規律服藥。2、癥狀：被人發現神志不清5小時。3、體征：神清，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，無雜音。肝脾不大。高級智能活動正常，反應遲鈍，計算力、理解力、定向力下降，余顱神經(-),四肢肌力肌張力正常，雙側巴彬斯基征陰性。4、輔助檢查：頭顱CT：雙側基底節區腔隙性腦梗塞。COHb濃度：45%。隨機血糖：11.2mmol/L。2019-02-01，生化：*谷丙轉氨酶27.1U/L，*谷草轉氨酶67.1U/L，*γ-谷氨酰轉肽酶28U/L，*總膽紅素12.3umol/L，直接膽紅素4.7umol/L，*總蛋白60.0g/L，*白蛋白38.0g/L，膽堿酯酶4540U/L，*堿性磷酸酶68U/L，*尿素9.03mmol/L，*尿酸251.0umol/L，*肌酐78.0umol/L，肌酸激酶2502U/L，肌酸酶同工酶131U/L，*乳酸脫氫酶262U/L，*α羥丁酸脫氫酶239U/L，同型半胱氨酸29.0umol/L，總膽汁酸0.77umol/L，間接膽紅素7.6umol/L，球蛋白22.0g/L，白球比1.73，*葡萄糖mmol/L，胱抑素C0.81mg/L；.2019-02-01，化學發光：肌鈣蛋白I21.66ng/ml，肌紅蛋白955.90ng/ml，B型鈉尿肽3108.40pg/ml，肌酸激酶同工酶38.71U/L；心電圖大致正常。
【鑒別診斷】
(1)腦梗死：有原發性高血壓病、糖尿病和高脂血癥等危險因素，或者有心臟病和心房纖顫病史；查體除意識障礙外可見偏癱、錐體束征陽性等定位體征；腦CT或MRI可見到病灶與定位體征一致的影像學改變；無明顯的血清酶學改變。碳氧血紅蛋白定性或定量可以幫助鑒別。(2)出血性腦血管病：昏迷患者，既往有原發性高血壓病史，起病急，常有劇烈頭痛、嘔吐及血壓明顯升高，也可出現眩暈，繼之意識障礙等癥狀；臨床癥狀可見昏迷、偏癱、錐體束征陽性，可出現腦膜**征；腰穿腦脊液壓力明顯升高；腦CT見高密度病灶。(3)糖尿病酮癥酸中毒昏迷：患者有糖尿病史，一般有嚴重感染、高熱、嘔吐史；口腔有爛蘋果味，血糖、尿糖顯著升高，尿酮體強陽性，血酮體>4．8mmol/L；血氣分析可有代謝性酸中毒；血滲透壓顯著升高。血清酶學無顯著性升高對鑒別診斷也有意義。(4)高滲性糖尿病昏迷：患者糖尿病大多較輕，除少數病例外一般無酮癥史，特別注意有口服噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、苯妥英鈉，腹膜透析或血液透析等誘因。發病前曾表現表情遲鈍，進行性嗜睡，數日后漸入昏迷狀態，并有失水、代謝性酸中毒等。血糖常>33mmol/L，血鈉常>145mmol/L。輔助檢查對于鑒別診斷有意義。
【診治經過】
患者入院后給予高壓氧艙治療，靜脈滴注醒腦靜注射液20mgqd。住院第三天開始，患者無不適癥狀。住院2周出院。住院期間兩次復查心電圖正常。出院時復查心肌酶、心梗三項基本正常（具體檢查結果見涂片）。
【臨床診斷】
家庭火爐的一氧化碳中毒2型糖尿病腔隙性腦梗死
【分析總結】
本例患者急性昏迷，有明確的一氧化碳接觸史，同居一室者有相同病史，結合頭顱CT，氧合血紅蛋白濃度，心肌酶，心梗三項的化驗檢查，一氧化碳中毒明確。本例患者入院時心肌酶及心梗三項明顯異常。在九版內科學（本科教材）第905頁，一氧化碳中毒章節中并未提到一氧化碳可以導致心肌酶的明顯升高。但在中華航海醫學與高氣壓醫學雜志2012年4月第19卷第2期第127頁一氧化碳中毒臨床治療指南中，輔助檢查項目下專門提出肌酶檢查的重要性，原文如下：血清酶學檢查：當患者所在CO環境不能明確，鑒別診斷困難時，血清酶學異常增高對于診斷一氧化碳中毒有意義。(1)血清酶測定：磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)在心、肺、腎、腦、骨骼肌、胃腸道等組織內含量多，一氧化碳中毒時可達到正常值的10-1000倍。酶學檢查在鑒別診斷方面非常重要，增高程度遠遠超過急性心肌梗死。(2)推薦意見：血清酶學異常增高對于診斷一氧化碳中毒有意義。當昏迷患者所在CO環境不能明確，鑒別診斷困難時，血清酶學異常增高與血氣分析結合分析是診斷ACOP的重要實驗室指標。推薦級別：D級。所以對于昏迷病人，當患者所在CO環境不能明確，建議急查心肌酶，一般增高的程度遠遠高于心肌梗死的患者。
病例來源：愛愛醫