例1.男，28歲，體重55kg，身高170 cm，因“上腹脹痛9h”急診入院，診斷：上消化道穿孔。擬全身靜脈麻醉下行剖腹探查術。患者既往有吸煙史8年，20支/天。否認食物及藥物過敏史。術前用苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg。
入室患者痛苦貌，流清涕，四肢有不自主抽動，自述有過敏性鼻炎病史，否認藥癮史，常規心電監測，BP 135/85mm Hg，HR90次/分，SpO299%。面罩充分去氮給氧，予以咪達唑侖3mg、芬太尼0.4mg、順式阿曲庫銨10mg、依托咪酯15mg、地塞米松10mg快速誘導后氣管插管，插管前BP 131/82mm Hg，術中持續泵入丙泊酚4～10mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.15～0.35μg·kg－1·h－1，阿曲庫銨5～10μg·kg－1·h－1，術中患者BP 波動于160～130/105～85mm Hg，HR波動于80～105次/分，手術切片時追加芬太尼0.1mg，手術時間1h，手術結束前20min停用阿曲庫銨，10min停用丙泊酚，結束時停用瑞芬太尼，術畢5min患者自主呼吸恢復，脫氧5min，SpO2＞95%，呼之能睜眼，瞳孔3mm，咳嗽吞咽反射存在，正常拔管。
拔管后患者煩躁訴疼痛難忍，遂給予芬太尼0.05mg，同時觀察患者的生命體征，患者訴疼痛未減，追問病史其有吸食海洛因史兩年，未戒毒，最近一次吸食海洛因在一星期前，皮膚淺靜脈并未發現針眼，給予芬太尼0.05mg、氯胺酮50mg、咪達唑侖2mg后患者疼痛緩解，入ICU后繼續加強監護，由于患者應用氯胺酮出現語言增多，煩躁不安，輔助少量咪達唑侖和丙泊酚鎮靜藥物后緩解。術后3d回普通病房，恢復良好，未再出現戒斷癥狀。
例2.男，21歲，體重65kg，身高175 cm，因“左前臂刀砍傷1h”急診入院。擬在臂叢神經阻滯下行清創縫合術，既往體健，入室測BP 115/80 mm Hg，HR 89 次/分，SpO299%，監測BP、ECG、SpO2，在神經刺激器引導下行左側肌間溝臂叢神經阻滯（0.25%羅哌卡因和1%利多卡因混合液30ml），麻醉效果良好。
手術開始時予以靜注哌替啶50mg，患者立即興奮坐起，煩躁拒絕手術。立刻給予咪達唑侖2mg、丙泊酚100mg，患者入睡，向家屬詢問患者是否有精神病史，患者家屬承認患者吸食可卡因1年，未戒毒，患者術中生命體征平穩，術畢患者清醒，主訴受傷前曾肌注過可卡因，但對與煩躁興奮一事未有記憶。查看患者右上臂三角肌皮膚處有針眼。
例3.男，25歲，體重60kg，身高168 cm，因“轉移性右下腹痛4h”急診入院。擬在腰－硬聯合麻醉下行闌尾切除術，入室測BP 115/80mm Hg，HR 89次分，SpO299%，監測BP、ECG、SpO2，于L2～3間隙行腰-硬聯合麻醉，麻醉過程順利，手術快結束時患者突然出現煩躁不安，主訴全身難受，期間BP、SpO2正常，HR增快，四肢不自主抽動，伴有口鼻腔分泌物增多，排除局麻藥中毒，追問病史患者有吸食海洛因史2年，平均5次/月，此次發作是毒癮所致，立即靜注咪達唑侖2mg、氯胺酮100mg、丙泊酚100mg后完成手術。
討論
對于急診手術醫師往往很難全面了解患者病史，而且吸毒患者一般不會主動訴說有吸毒史，甚至刻意隱瞞。但只要我們細心觀察往往能發現一些跡象，例如打哈欠、流淚、頭暈、皮膚瘙癢等，且此類患者往往在四肢淺靜脈，上臂三角肌皮膚有注射的痕跡等。吸毒患者的死亡率通常較一般人高，應避免使用對心肝腎有害的麻醉藥物同時按急診飽胃來處理。
對于戒毒患者因盡量避免使用阿片類藥物以防患者復吸。麻醉前適量的咪達唑侖、東莨菪堿等鎮靜、鎮痛、抗膽堿藥物有利與麻醉的實施。吸毒患者具有需藥量大、蘇醒快、術中易躁動等特點。由于他們的鎮靜鎮痛需要量要高于于正常人，所以BIS、聽覺誘發電位等麻醉深度監測對此類患者尤為重要。吸毒患者常常伴有血容量不足和血管收縮，術中應加強血流動力學的監測。
外周神經阻滯時血液循環系統相對穩定。復合麻醉能夠減少不良反應。如果術中出現一些不明原因的心律失常、煩躁不安、心率增快、呼吸急促、皮膚瘙癢等癥狀應排除戒斷癥狀的可能。
例3中患者突然煩躁不安，四肢微顫，心率增快，四肢不自主抽動，伴有口鼻腔分泌物增多，在排除了局麻藥中毒的情況下，選擇了立即靜注咪達唑侖2mg、氯胺酮100mg、丙泊酚100mg后順利完成手術。
氯胺酮共存在細胞膜上的NMDA受體信號傳導系統與阿片受體信號傳導系統有直接作用，NMDA受體興奮劑可降低阿片的抗感覺傷害作用的幅度和持續時間，NMDA受體拮抗劑可增強阿片類藥物對神經損傷性疼痛的療效。
長期使用阿片藥物能快速提高NMDA受體的活性，并使其保持持續功能狀態，這提示NMDA受體在阿片藥物耐受形成中起重要作用。此外氯胺酮也能與阿片受體、膽堿受體、單胺受體等結合，共同產生鎮痛作用，同時能減少阿片類藥物的用量。
綜上所述，我們認為吸毒患者最好選擇全身靜脈麻醉，而氯胺酮與咪達唑侖、丙泊酚等鎮靜藥物聯合應用具有諸多的優點。