自身免疫性大皰性皮膚病(autoimmune bullous diseases，AIBD)是一組由針對皮膚和黏膜橋粒／半橋 粒結構的自身抗體所介導的水皰、大皰性疾病，其 中天皰瘡和大皰性類天皰瘡(BP)最為常見。 AIBD是典型的器官特異性自身免疫性疾病，患者體 內產生針對皮膚自身抗原的抗體，抗原抗體反應引起組織損害，確切病因不明。藥物。1、應激性生活 事件、外傷吲等皆可能是AIBD的誘發因素，其中， 藥物誘發相對多見，而外傷誘發少見。我們在臨床 工作中收集3例由外傷誘發的AIBD患者，現總結其 l臨床特點與組織病理學特點，探討可能的發病機制。
臨床資料
例1女，62歲。因面部紅斑2個月，全身紅斑、 水皰半月于2016年1月至我院皮膚科門診就診。 患者2015年10月底面部被高溫油燙傷后出現面部 紅腫，當地醫院擬診燒傷，予以“消炎藥”治療(具體 不詳)，面部紅腫消退。12月初面部局部出現紅斑、 水皰，逐漸蔓延至雙側手臂，伴瘙癢。12月中旬起， 紅斑、水皰泛發軀干、四肢，伴雙手腫脹，外院皮膚病理(右面部)：大皰性類天皰瘡。予以口服潑尼松 30 mg／d治療，皮疹較前好轉，但患者自行停藥，皮疹復發，遂至我院，門診以大皰性類天皰瘡收治人 院。皮膚科檢查：軀干、四肢皮膚可見大量暗紅色 緊張性水皰，大小不一，皰壁較厚，尼氏征陰性，雙 手臂伸側部分水皰破潰，糜爛結痂，有散在色素沉著(圖1A)。實驗室檢查：血常規示白細胞19．0× 109／L，中性粒細胞比例0．604，嗜酸性粒細胞比例 0．188，血紅蛋白108 g／L；尿、糞常規正常；C反應蛋 白7．6 mg／L，紅細胞沉降率12 ram／1 h；肝功能檢查示 白蛋白28 g／L，余正常；腎功能、電解質正常；免疫球蛋 白IgE 1 380 IU／ml；免疫指標BPl80抗體109 U／ml， BP230抗體陰性；鱗狀細胞癌相關抗原2．30 mg／L，余 未見異常。心電圖、胸部正側位x線片、腹部B超均未見明顯異常。皮損組織病理檢查：表、真皮部分分離，形成表皮下水皰，皰液內及真皮內中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤(圖2A)。直接免疫熒光： IgG、C3于基底膜帶呈線狀沉積；間接免疫熒光：IgG 弱陽性，于基底膜帶呈線狀沉積；鹽裂皮膚：IgG、C3 于表皮和真皮兩側呈線狀熒光沉積。結合臨床、實 驗室檢查，診斷為大皰性類天皰瘡，給予注射用甲 潑尼龍琥珀酸鈉(28 mg)聯合靜脈注射免疫球蛋白 沖擊治療，甲氨蝶呤抑制免疫反應，外用鹵米松軟 膏，并予以護胃、人血白蛋白靜脈滴注等對癥支持 治療。2周后皮損較前明顯好轉m院。日前患者病 情穩定，無新發皮損。
例2男，60歲。因全身泛發紅斑水皰4個月于 2015年11月至我院皮膚科門診就診。患者2015年5月因硫酸銅電解池氫氣爆燃致全身多處燒傷，于外院住院，予以清創、植皮、抗感染及對癥支持治療。住院期間，患者雙下肢及右上臂出現散在水 皰，7月初外院皮膚組織病理提示天皰瘡。未進一步治療，后病情加重，頭面部、軀干出現紅斑、水皰，口腔黏膜破潰糜爛，遂至我院。皮膚科檢查：頭皮、 軀干及四肢皮膚可見紅斑基礎上水皰，尼氏征陽性，頭皮水皰破潰、糜爛；口腔頰黏膜、齒齦見淺糜 爛面(圖1B)。實驗室檢查：血常規白細胞12．6× 109／L，中性粒細胞比例0．759，嗜酸性粒細胞比例 0．001，余正常；尿、糞常規正常；肝腎功能、電解質正 常；免疫指標Dsg 1抗體68．8 U／ml，Dsg 3抗體219 U／ml； 腫瘤指標、心電圖、胸部正側位x線片、腹部B超均 未見明顯異常。皮損組織病理檢查：表皮大部分變 性壞死，真皮乳頭上方少量棘刺松解細胞覆蓋，小 血管周圍少量淋巴細胞浸潤(圖2B)。直接免疫熒 光：IgG陽性，于棘細胞間呈網狀沉積；間接免疫熒 光：IgG于棘細胞間沉積。結合臨床，診斷為尋常型 天皰瘡。給予氯霉素倍他米松軟膏外用，含漱液漱 口，皮損逐漸好轉。2016年1月患者患流感后，病情 反復，新發皮損，囑其服用潑尼松40mg／d，并外用鹵 米松乳膏，目前皮損控制中，無新發水皰。
例3男，71歲。因全身泛發紅斑水皰2個月伴瘙癢于2016年1月至我院皮膚科門診就診。患者 2015年11月初因甲狀腺腫瘤于外院行甲狀腺大部 切除術，術后第3天起，前胸、后背部散發紅斑、水 皰，未予特殊治療；后紅斑水皰加重，蔓延至頭皮和 雙下肢，背部水皰破潰呈淺糜爛面，上覆厚痂；自覺 患處瘙癢，遂至我院。皮膚科檢查：頭皮、軀干和雙 下肢皮膚可見散在蠶豆大小紅斑、水皰，皰壁薄，尼 氏征陽性，后背部水皰破潰，呈紅色淺糜爛面，上覆 厚痂(圖1C)。實驗室檢查：血常規示白細胞5．1 x 109／L，單核細胞比例0．125，血紅蛋白153 g／L，余正 常；尿、糞常規正常；肝功能檢查示白蛋白28 g／L，余 正常；腎功能、電解質正常；免疫球蛋白IgE 953 IU／ml； 免疫指標Dsg 1抗體143 Ulml，Dsg 3抗體陰性。心電圖、胸部正側位x線片、腹部B超均未見明顯異常。皮損組織病理檢查：表皮上部棘層松解，形成表皮內水皰，皰內可見棘刺松解細胞，真皮淺層少量淋巴細胞浸潤(圖2c)。直接免疫熒光：IgG、C3陽性，于棘細胞間呈網狀沉積；問接免疫熒光：IgG于棘細胞問沉積。結合臨床、實驗室檢查，診斷為落葉型天皰瘡。給予全身外用鹵米松軟膏，同時口服 抗組胺藥物止癢。患者目前皮損控制，原有糜爛面 基本結痂愈合，無新發水皰。
討 論
本文3例患者，結合特征性的臨床表現、皮膚組織病理學和免疫熒光等實驗室檢查，可確診。例3由于有甲狀腺腫瘤病史，需要排除副腫瘤性天皰瘡 的可能。副腫瘤性天皰瘡患者存在已知或潛在的腫瘤，通常為淋巴組織腫瘤，主要臨床表現為嚴重的口腔黏膜和結膜糜爛及疼痛。伴隨良性腫瘤的天皰瘡患者，手術將腫瘤切除后，大多數患者會取得明顯好轉。本文例3所患腫瘤為實體瘤，腫瘤切除前并未有任何皮損出現，手術后才開始發病， 且沒有累及口腔黏膜，基本可以排除副腫瘤性天皰瘡。
AIBD是一種病因有待明確的自身免疫性疾病。本文3例患者，其誘因主要集中在外傷和外傷治療過程中所使用的藥物(如抗生素)兩方面。國內外報道某些藥物如青霉胺、卡托普利、利福平、頭孢菌素等可以誘發天皰瘡，稱為藥物誘導性天皰瘡。藥物誘導性天皰瘡停藥后癥狀可自行緩解， 大部分患者外周血往往檢測不到特異性天皰瘡抗體。此外，藥物等因素也可能與BP的發病相 關。本文3例患者既往體健，在發病前也沒有可 疑藥物服用史，燒傷后和手術前后接受過抗生素治療，但是停止使用抗生素后，皮疹均不能自行緩解； 糖皮質激素系統和(或)外用治療后，皮疹才明顯好 轉，且其血清學檢查示特異性自身抗體均為陽性，基本上可以排除藥物對3例患者的誘發作用。我們 推測外傷可能是這3例患者AIBD的誘發因素。
查閱國內外相關文獻，放療、燒傷、手術
或有創操作、紫外線照射等都被報道是誘發 BP的常見方式傷誘發BP患者中女性多于男性
(3．5：1)，皮損呈局部或全身散在分布，分布位置與原外傷處無明顯相關性。AIBD發病時間距外傷時 間從數小時到5年以上不等，但6個月以內居多，
這與我們所報道的燒傷后BP患者(例1)情況基本
一致。對于外傷誘發的天皰瘡，文獻報道手術或有創操作、機械性創傷、放療、燒傷等是常見誘發因素。在一項納入了36例患者的研究中，所有天皰瘡類型均為尋常型天皰瘡，女性多于男性(23：13)，
年齡(46．0±13．7)歲，發病距外傷時間1周到1年以上，平均15周。36例患者中13例為新發，其中12例皮損由局部開始泛發全身，僅有1例膽囊切除后患
者的皮損局限于術后傷口處。我們報道的2例天 皰瘡患者，均為新發，分別為尋常型天皰瘡和落葉型天皰瘡，發病時間間隔分別為5周和3 d，皮損由
局部開始，蔓延全身，與其他報道一致。
外傷引起AIBD發生的具體機制還未明確。有 學者認為，外傷會使皮膚和黏膜真、表皮中細胞間 連接被破壞，抗原表位暴露，從而觸發自身免疫反 應。也有學者認為，外傷可能會導致原本有遺傳易 感性的患者細胞膜上抗原的表達量增加㈨!。Vinay 等睫引推測，外傷引起組織釋放大量炎性因子，導致 自身免疫反應的產生。以上假說還有待于后續體 內外的實驗驗證。
目前AIBD治療的一線藥物主要是糖皮質激素，正確使用適當劑量的糖皮質激素可在短期內獲 得滿意的療效。及時發現AIBD是獲得較好預后的 關鍵。對于外傷后傷口愈合不良或身體其他部位 出現紅斑、水皰、大皰等皮損而不能合理解釋的患 者，都應該警惕是否存在AIBD的可能，以使患者盡 早得到適當治療。
參考文獻略。