1病例報告
患者，21歲，因產后8天，外陰疼痛2天，于2017年1月13 日在我院就診。患者于2017年1月5日孕4l+1周時行縮宮素引產，產程進展順利，當日在會陰側切下助娩一體質量2960 g 男嬰，產時縫合會陰切口后肛診未發現異常。產后3天體溫無 異常，會陰切口干潔予以出院。2017年1月11日患者出現大 便后外陰疼痛，發現會陰切口有裂口。平素月經規則，15歲初 潮，經期5天，周期30天，經量中等，無痛經史，G1P1。入院查 體發現產婦大便經陰道切口排出，婦科檢查：會陰體短，肛門外 括約肌部分斷裂；左側陰道瘺口大小1．5 cm，距離處女膜緣約 3 cm處，檢查過程中見糞便溢出；肛查發現直腸破口2 cm。入 院診斷：直腸陰道瘺；順產后。
術前5天流質無渣飲食，深靜脈穿刺予以脂肪乳、氨基酸、 葡萄糖注射液腸外營養支持，抗菌藥物靜脈輸注抗感染治療， 碘伏擦洗陰道(每天2次)。術前2天予以禁食、口服腸道抗菌 藥物，口服硫酸鎂清潔腸道。因患者及家屬強烈要求盡快手術，遂于2017年1月18日行直腸陰道瘺修補術+會陰切口縫 合術。手術方法：良好暴露陰道后壁瘺口，術者一手食指置于肛門內將瘺口輕輕頂起。以組織鉗牽引瘺口陰道壁，用鐮刀型 刀片向瘺口四周離心分離陰道黏膜及直腸壁約1 am。用1號絲線沿瘺口邊緣做間斷褥式縫合，再用1號絲線間斷包埋縫合 陰道黏膜下結締組織，加固瘺口陰道側。用3一0可吸收線間 斷縫合陰道黏膜，陰道填塞碘伏紗布卷。術后3天禁食，口服 咯哌丁胺抑制腸蠕動，廣譜抗菌藥物預防感染，補液支持治療， 每日會陰切口消毒、l：5000高錳酸鉀坐浴，陰道內壁、直腸內 壁涂抹克林霉素利多卡因凝膠抑菌治療。
術后第5天，發現陰道內有極少量黃綠色水樣液體。在甘 油清潔灌腸后，術后第8天于直腸內距離肛門口約15 em處放 置兩根三腔導尿管，見圖1，A導尿管起引流作用，B導尿管起沖洗+引流作用，均接防逆流引流袋。通過引流管向B導尿管 注入碘伏沖洗直腸(2次／日)，保持傷口清潔，每日定時從3、9 管抽出液體，排空A、B導尿管的小囊15分鐘，以減少兩導尿 管水囊壓力，以免長期壓迫直腸引起血供差，導致腸壁壞死，同 時于陰道內壁、直腸內壁涂抹克林霉素利多卡因凝膠抑菌治 療。留置11天后，拔除導尿管，改流質飲食。2017年2月11 日會陰傷口拆線，切口愈合可，未見明顯滲出，于2017年2月 17日出院。2017年3月18日復診，患者能正常排便，陰道內 無排氣及排便，直腸指診、陰道窺器等檢查直腸陰道瘺愈合好， 無陰道狹窄等體征。
A導尿管：1．導尿管頭端，引流作用；2．水囊；3．形成水囊的管腔；4．引
流管；5．引流管；6．防逆流引流袋 B導尿管：7．導尿管頭端，引流作用；8．水囊；9．形成水囊的管腔；10．引
流管；11．引流管，同時起沖洗作用；12．防逆流引流袋；13．瘺口位置(距 離肛門口4 cm) 圖1 三腔導尿管雙重阻隔腸腔示意圖
2討論
直腸陰道瘺是指直腸前壁與陰道后壁之間的病理性通道， 表現為糞便不斷從陰道流出、陰道排氣，炎癥和刺激引起全身 癥狀及性功能障礙。根據病因可分為先天性和后天性兩種。 先天性直腸陰道瘺是先天性直腸肛門畸形的一種，后天性直腸 陰道瘺多由醫源性因素所致。一旦發生，導致患者難言的 病痛，生活質量下降，特別容易引起醫療糾紛。
一般直腸陰道瘺的主要原因是產時會陰切口與會陰體中 線的角度過小，切口較長，累及肛門外括約肌，修補會陰切口時 縫針及線可能穿透直腸黏膜未及時發現，而引起直腸陰道瘺。 助產師應熟練掌握助產技術，避免會陰和陰道的撕裂，如發生 裂傷，需要仔細認清解剖關系，將組織對合整齊，縫合完畢，應 常規做一次直腸指檢，如發現腸線誤縫入直腸內立即拆除重 縫，以減少直腸陰道瘺的發生。
產后如出現陰道有排氣、漏大便等癥狀，說明有直腸陰道 瘺形成，一般處理的原則如下：無論時間長短、不宜馬上行瘺口 修補術，因組織炎癥、水腫，瘺口很難修復愈合；創傷性和醫源 性直腸陰道瘺有自動愈合傾向，若不能愈合，則任其自然形成 陳舊性直腸陰道瘺，3～6月后再行直腸陰道瘺修補術。因為 繼發感染、反復手術等原因導致手術修補難度增大，手術修復 成功率相對較低膽J。查閱文獻，未見有導尿管或引流管用于 直腸陰道瘺術后的病例報道。
此患者在產后8天發現直腸陰道瘺，由于患者家屬強烈要求盡快修補，故于產后13天行直腸陰道瘺修補術，但在直腸陰 道瘺修補術后5天發現陰道內可疑糞液。于是術后第8天在 直腸內放置兩根三腔導尿管，一根導尿管主要起引流作用，將 直腸內糞液及分泌物避開傷口直接引流出體外，另一根導尿管 起引流加沖洗作用，保持腸道清潔，避免傷口感染，加速傷口愈 合。本例病例提示我們，如果是在修補術后當天即放置三腔導 尿管，理論上可能縮短愈合時間，減少患者不良情緒，避免醫患 糾紛。另外，直腸陰道瘺修補術前、術后的管理至關重要。此 患者術前充分腸道準備，清潔灌腸；手術時嚴格消毒腸道和陰 道；術后口服咯哌丁胺抑制腸蠕動，禁食等減少大便形成，同時 足夠腸外營養支持，抗生素預防感染，會陰、陰道及直腸的嚴格 局部清潔擦洗、涂藥，均促進了瘺口愈合。直腸內有大量的細 菌滋生、直腸相對于陰道屬于高壓區，過早排便會使直腸早 期就處于高壓高張狀態，對瘺孔愈合有不利影響。也有報道是 修補術后放置肛管3天，聯合抑制腸蠕動的藥物使用，推遲術 后糞便形成，使直腸空虛。通過本病例，是否可以應用此方案來替代，我們將進一步探索。
對于單純性直腸陰道瘺，三腔導尿管的置入，有效地避免 了直腸細菌、糞液對傷口的感染，同時加強直腸及陰道的消毒， 對傷口快速愈合起到至關重要的作用。此操作簡單，能在短時 間內促進瘺口愈合，盡量減少了醫療糾紛產生，對于瘺口直 徑<2.5cm的中低位直腸陰道瘺，值得一試。
參考文獻略。