牙齦退縮是指牙齦邊緣向釉牙骨質界的根方退縮致使牙根暴露，好發于下切牙。導致牙齦退縮的原因有很多，如牙齦炎癥、機械損傷、牙列不齊、系帶附著異常、正畸牙齒移動、不良修復體、牙周炎治療后等。正畸患者下前牙常因牙齦菲薄，骨板薄或加力不當而出現牙齦退縮，如何治療及預防牙齦退縮的發生，是正畸醫生和牙周醫生共同面對的問題。本文記錄1例上皮下結締組織移植術聯合冠向復位瓣治療正畸后牙齦退縮的過程，報道如下。
1.病例報告
1.1一般資料
患者女，17歲，學生，下前牙牙齦退縮1年，患者于1年前結束正畸治療，期間沒有遵醫囑佩戴保持器，下前牙有復發傾向，并伴有牙齦退縮，偶有刷牙出血。否認全身系統性疾病。臨床檢查：全口衛生狀況一般，牙齦紅腫，質地松軟，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+），軟垢Ⅰ度，牙石Ⅰ度。32、31、41探診深度（probing depth，PD）1～3mm，31牙齦呈“V”形退縮約5mm，附著齦寬度約2mm，Ⅰ度松動，32及41位點牙齦退縮約2mm。下前牙牙列不齊。
影像學檢查：32、31、41牙槽骨輕度吸收，牙槽嵴頂模糊。診斷：慢性牙周炎（輕度），32、31、41位點牙齦退縮（MillerⅠ類）。
1.2治療
1.2.1治療計劃
①口腔衛生宣教（oral hygiene instruction，OHI）；②齦上潔治、齦下刮治、根面平整，輔以全身藥物治療；③待牙周狀況穩定后行牙周手術改善牙齦退縮；④牙周維護治療（supportive periodontal therapy，SPT）。
1.2.2手術過程
受植區：測量下前牙區牙齦退縮的面積，在32、31、41位點唇側做溝內切口，在切口的近、遠中末端做兩個斜向縱切口，切口超過膜齦聯合，銳分離制備半厚瓣，保留骨膜和部分結締組織在骨面上，暴露退縮區。徹底刮凈受植區的根面。
供區：從左上頜前磨牙及磨牙的腭側供區牙齦處切取上皮下結締組織。切口距齦緣3～4mm，切口方向與腭側齦緣平行，形成一層1.0～1.5mm的結締組織，采用潛行的銳分離法，深層的結締組織通過深達骨面的切口使它與周圍組織分開，通過牙周骨膜剝離器分離結締組織。切除的結締組織表面帶一窄條上皮，隨結締組織移植到受植區，供瓣區通過間斷縫合關閉創口。將帶窄條上皮的結締組織去除脂肪組織，修剪合適大小后立即放入受植區，覆蓋于暴露的根面，通過懸吊縫合將其固定在骨膜上，窄上皮位于釉牙骨質界冠方。然后將半厚瓣冠向復位，覆蓋于移植的上皮下結締組織，褥式縫合固定，使冠向復位瓣與移植的結締組織密貼，圖1。
圖1 手術過程。A、B：測量受植區牙齦退縮的面積；C：測量供區可提供的上皮下結締組織面積；D：制備上皮下結締組織瓣；E：供區創口縫合；F：佩戴腭護板保護供區創口；G：受植區牙齦做溝內切口，暴露退縮區；H：上皮下結締組織瓣覆蓋根面暴露區；I：將結締組織瓣懸吊縫合固定于骨膜上；J：將半厚瓣冠向復位，覆蓋結締組織瓣
1.2.3術后護理
囑患者術后3周內不要使用術區牙齒，西帕依固齦液含漱4次/d，避免過分牽拉術區肌肉。術后2周拆線。3周后指導患者用豎轉動法刷牙，避免對齦緣造成根向創傷。術后6個月內不對術區進行探診檢查。患者取得較理想的根面覆蓋效果，附著齦寬度及牙齦厚度增加。患者對美觀及功能均滿意，達到良好的臨床效果，見圖2、3。
圖2 患者術前口內像及X線片。A：術前，31，32，41牙齦退縮；B：術前，下前牙X線片，牙槽骨輕度吸收，牙槽嵴頂模糊
圖3 患者術后口內像。A：術后1周，術區牙齦略腫脹B：術后2周，創口愈合良好，下前牙獲得根面覆蓋；C：術后1月，下前牙牙齦色形質良好；D：術后6個月，下前牙牙齦附著水平穩定，未見明顯退縮
2.討論
本病例為正畸結束后的牙齦退縮，由于患者沒有遵醫囑佩戴保持器，下前牙有復發傾向，出現牙列不齊，加之下前牙牙齦菲薄，附著齦寬度小，骨板薄，出現了牙齦退縮。經過手術治療，取得了理想的根面覆蓋，角化齦寬度及牙齦厚度增加。牙齦退縮是正畸治療常見的并發癥，牙齦退縮不僅影響美觀問題，還會引起患牙敏感，牙頸部和牙根部齲壞。牙齦退縮與牙周生物型、骨皮質厚度、角化齦的量、根面凸度及正畸牙齒移動有關。薄齦型更容易出現牙齦退縮和黑三角。前牙唇側的牙槽骨板較薄，有的部位甚至出現“骨開窗”或“骨開裂”，當正畸需要擴弓或使牙齒向唇、頰向移動，或由于牙軸改變而使牙根向唇側傾斜，使原來很薄的骨板迅速吸收，容易造成牙齦退縮。骨開裂主要發生在下前牙，尤其是唇側，這與附著齦窄、系帶附著高、牙齒唇向移位有關。
研究表明，正畸治療后，下切牙更容易發生牙齦退縮，因其牙齦乳頭長而薄，牙冠呈長窄型且牙槽嵴頂－鄰接點距離較大。正畸治療本身不引起牙齦退縮，但正畸過程中加力不當會造成牙槽骨吸收和增生的失衡，使牙齒突破牙槽骨的覆蓋，發生骨開窗或骨開裂，從而引起牙齦退縮。正畸帶環在正畸治療中廣泛應用，部分患者出現帶環邊緣牙齦增生、紅腫、牙齦退縮等現象，影響牙周健康和正畸治療效果。兒童時期結合上皮附著在牙冠的釉質上，正畸帶環不可放置太深，以免刺激結合上皮向根方增生，導致牙齦退縮。
目前對于牙齦退縮的治療主要是根面覆蓋，主要方法有游離齦移植術、帶蒂皮瓣移植術、上皮下結締組織移植術（subepithelial connective tissue grafts，SCTGs）、脫細胞真皮基質移植、引導性組織再生術（guided tissuere generation，GTR）。其中，上皮下結締組織移植術對根面覆蓋有效率高達98.9%，是目前手術方式中較好的選擇。有研究發現，進行SCTGs移植術的患牙有牙周組織再生現象的發生。與游離齦移植術相比，上皮下結締組織移植術成活率高，腭側創口小，術后牙齦顏色與鄰牙區更相近，美觀效果更好。有研究指出，單獨使用冠向復位瓣和冠向復位瓣聯合結締組織移植術對治療MillerⅠ類和Ⅱ類牙齦退縮均有效，但長期來看，后者臨床效果更好。
對某些因牙列不齊所致的輕度牙齦退縮，也可通過正畸治療將該牙排入牙列的正常位置，從而糾正牙齦退縮。此外，對于牙周炎引起的牙齒間的縫隙，在控制炎癥的前提下，也可以對患牙施以生物限度內的正畸力，以改善病情。對于牙周手術的時機，是在正畸開始前還是正畸結束后，尚沒有統一的定論。在正畸前應請牙周醫生評估牙齦及牙槽骨的厚度及附著齦的寬度，對于附著齦寬度過窄或骨板過薄，可能出現牙齦退縮的患牙，必要時可先做附著齦增寬和增厚手術。對于擬行上皮下結締組織移植術的患牙，牙齦要有一定的厚度，在牙齦退縮的根方要有角化組織，且具有充足的血供，無臨床可見的炎癥。正畸過程中，要嚴格控制好正畸力，使牙齒排列在牙槽骨的正常位置上，細絲輕力的理念要貫穿始終。
對于下前牙重度擁擠的患者，應拔牙使尖牙向遠中移動，然后再排齊下前牙。粘接托槽后應及時將托槽周圍多余的粘接劑清除干凈，選擇合適大小的磨牙帶環，帶環的邊緣位于齦組織以上，在可能的條件下，盡量直接粘接頰面管，減少使用帶環。牙齦有炎癥時也會導致牙齦退縮，因此正畸期間應該每3個月進行1次牙周維護治療。對于正畸后出現的牙齦退縮，在保持牙齒位置穩定的前提下要及時采取牙周手術來改善牙齦退縮。正畸前良好的口腔衛生宣教，完善的牙周治療對于預防牙齦退縮是非常必要的，而對于牙周病患者，在控制炎癥的前提下，適當的正畸治療也可以改善牙周炎患者的病情。多學科的合作才能取得長久穩固的療效。