臨床上常遇見多根牙存在變異髓腔形態及根管結構的情形，早期根管數目的確定和根管口位置的準確定位是根管治療成功的先決條件。上頜第一前磨牙通常是兩根管和單根管，三根管的情況僅為0.5%~1%，由于第一前磨牙緊鄰磨牙，也有學者稱之為“小號磨牙”。文獻中有報道上頜第一前磨牙三根三根管和雙根三根管的情形，本文報告的病例存在三根四根管，現將發現和確定過程報告如下。
1. 病例報告
基本信息：患者，男性，40歲，2016年11月8日因左上后牙齲洞并伴食物嵌塞痛就診，主述偶有間歇性自發性痛。臨床檢查發現左上頜第一前磨牙遠中鄰面有一深大齲洞，能夠探及露髓點，溫度測患牙較敏感，X線片顯示齲壞深及髓腔，根管影像比較復雜，未見明顯根尖周區域病變（圖1）。臨床診斷為24牙慢性牙髓炎，決定對其進行根管治療。術前X線片分析該牙可能為多根多根管。
圖1 24術前根尖片
治療及三根四根管的發現與證實過程：4%鹽酸阿替卡因（碧蘭麻，艾龍公司，法國）局部浸潤麻醉，橡皮障隔濕，去腐質干凈后，對24牙沿露髓處開髓揭頂，DG-16探針探及頰側2個根管，腭側1個根管，10號不銹鋼K銼（MANI公司，日本）通暢根管，3個根管均較粗大通暢，拔髓針摘除牙髓3根，根尖定位儀（VDW RAYPEX6，VDW公司，德國）測得腭側根管長19 mm，近中頰根管長18 mm，遠中頰根管長15 mm。
由于遠中頰根管較其他2個根管短，又進行24牙診斷絲拍照（圖2A），可見遠中根管處具有類似根管影像。先將通暢的3根管用ProTaper機用鎳鈦器械（登士柏公司，美國）預備至F2，根管預備過程中使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。采用偏移投照技術進行牙膠尖試尖拍攝（圖2B），發現遠中根管未到位，且懷疑遠中額外根管的存在。根管內封入氫氧化鈣，1周后復診，在牙科顯微鏡下，橡皮障隔濕后使用SUPRASSON? P5型超聲治療儀ED20工作尖清除根管口的鈣化物，完全揭除髓室頂后在根管口鏡下可見24牙體形態較寬大，且髓腔形態類似多根磨牙（圖2C）。最終在遠中根管頰側發現一額外根管口，使用10號不銹鋼K銼探查，根管通暢，測得根管長度為18 mm，沖洗根管后ProTaper預備根管至F2。顯微鏡下可見4根管口影像，腭根為單根管，頰側分別為近頰根管、遠頰根管，在近遠中頰根中部可見一根管口（圖2D），從4個根管口同時插診斷絲拍X線片（圖2E）。
為了進一步證實已有的發現，在患者的同意下進行24牙的錐形束CT（cone beam computed tomogaphy，CBCT）檢查，顯示獲取的根尖區斷面和24牙的頰側根近遠中和近中頰與舌側根兩個矢狀面的截圖（圖2F），可以清楚地分辨出24牙的3個根，同時也發現14牙也是3個根。仔細分析24牙的根管走向，可見在根管口處為4個根管，至根管中段遠中頰的兩個根管逐漸融合，至根尖部完全融合為一個根管（圖2G）。AH plus和25號06錐度主尖試尖（圖2H），熱牙膠垂直加壓法行根管充填術，充填過程中明顯感覺到遠中頰根兩根管下1/3匯合在一處。術后X線片顯示：4根管均為恰填（圖2I）。充填后的手術顯微鏡下顯示頰側3個根管口、腭側1個根管口（圖2J）。術后患者臨床癥狀消失。2個月后到修復科就診要求全冠修復24牙，經過修復科醫師臨床檢查，牙齒無不適，進行樁核冠修復（圖2K）。2017年5月18日復查，24牙金屬烤瓷全冠修復后3個月（圖2L），根尖區骨密度好，無明顯低密度影像，根管治療效果理想。
圖 2 24的治療過程。A：3根管診斷絲根尖片；B：偏移投照試尖片；C：24牙正常口內照片；D：顯微鏡下根管口照片；E：4根管診斷絲根尖片；F：CBCT，從左到右顯示獲取的根尖區斷面和24牙的頰側根近遠中和近中頰與舌側根兩個矢狀面的截圖；G：CBCT，從左到右依次為根管口、根管中上、根管中下、根尖區斷面；H：術中試尖片；I：根充片：J：根充口內片；K：鑄造樁核修復后影像片；L：全冠修復后3個月根尖片。
2. 討論
上頜第一前磨牙通常為兩根管和單根管，三根管的比例很少，本文報告1例上頜前磨牙三根四根管的發現與確認過程。根管系統解剖形態的正確診斷是根管治療成功的先決條件。臨床醫生不僅要熟悉根管的解剖形態，同時還應該利用根管口探針、根管顯微鏡、偏倚投照等輔助手段來尋找隱蔽的根管口，盡量地敞開髓腔，保證治療器械順利進入根管內和探查根管內在解剖形態。只有在配合CBCT的情況下才能準確地顯示出牙根的數目和根管口的分布。
然而在CBCT沒有成為常規的診斷手段之前，正確的運用普通牙片技術并結合臨床所見，也可以發現和完成診斷。首先，術前認真讀片，如根管影像模糊或不規則，就應考慮復雜和額外根管的情形。當上頜第一前磨牙存在三根時，根管可能存在重疊影像。偏移投照技術有利于發現分辨和定位額外根管，本病例治療中，當懷疑有額外根管存在時，采用了偏移投照技術，肯定了先前的懷疑，給予臨床診斷很大的幫助。本例在征得患者的同意后，又對患牙拍攝了CBCT影像，證明了利用常規診療技術獲得的臨床發現。
上頜第一前磨牙由于頰側根分叉處管壁單薄或者偶有閉塞，這樣就加大了器械進入的困難，無法更好地進行根管的清創消毒，使得根尖預備難度加大。在本病例中借助了根管顯微鏡、超聲工作尖、根管口探針等，并將髓腔口最終預備成T型，從而確保了根管的徹底清創和消毒。根據Vertucci的解剖分類，上頜第一前磨牙可分為8種類型，而本病例的解剖形態比較獨特，所以臨床醫生除了對一般牙體解剖形態的了解外，治療過程中還需要借助影像學仔細觀察，發現和定位各種變異的解剖形態，并在根管顯微鏡的輔助之下進行根管的預備和充填，從而保證復雜解剖形態牙齒能夠得到完善的診斷和治療。
致謝：本病例的報告得到了北京大學口腔醫院牙體科高學軍教授的指導，感謝高教授幫助分析CBCT數據，從而獲得了能夠證實本例報告的相關圖像，并且提出了關鍵的修改意見和建議，使報告更加具體和全面。