阻生牙由于其埋伏位置及萌出方向異常，易出現相鄰牙齒的根外吸收。Nitzan等發現199例阻生牙有7.5%的鄰牙發生根吸收。最常見阻生第三磨牙導致第二磨牙牙根吸收、低位阻生尖牙導致側切牙的牙根吸收及埋伏多生牙導致鄰牙牙根吸收。但阻生牙間接導致非鄰牙的牙根吸收鮮有報道；本病例上頜阻生第三磨牙導致第一磨牙遠頰根外吸收，有牙髓炎的臨床表現，且第二磨牙無臨床癥狀，十分罕見，現報道如下。
1.病例報告
患者，李某，男，30歲，因左上后牙咀嚼痛、冷水激發痛就診。既往體健，否認外傷史、藥物及系統病史。檢查：26近中可見小范圍牙釉質缺損，暴露出牙本質上有細小紋路，類似小裂紋，未探及明顯齲壞及牙周袋；冷刺激（++），叩診（++）。27臨床檢查未見異常，口內未見28臨床牙冠。
X線根尖片（圖1A）示26及27牙冠部及根尖周均無低密度影，26遠中牙根與27近中牙根影像部分重疊，28低位前傾阻生，冠部緊鄰27牙根中部。診療計劃：26根管治療+冠修復。處理：常規局麻下開髓，封失活劑。2周后復診，患者自述該牙封藥后自行疼痛2d，疼痛范圍在可接納范圍內。經初次治療后，冷水敏感癥狀消失。臨床檢查，冷刺激（－），叩診（+）。常規步驟根管治療，近頰根及腭根預備至紅色WaveOne機用鎳鈦銼（登士柏，瑞士）。遠頰根依次10～20#K銼疏通根管上段后，ProTaper機用鎳鈦器械Sx擴大根管上端；但采用15#K銼測長，根管測長儀（登士柏，瑞士）顯示報警，測量器械長度，即根管中上段。WaveOne器械上有帶血的碎屑，沖洗根管略有出血，反復沖洗后停止。X線試尖片（圖1B）示近頰根及腭根到達根管工作長度，但是不能確定遠頰根長度。根管內封氫氧化鈣，氧化鋅暫封。2周后復診，冷刺激（－），叩診（－）；復測遠中根管長度，測量儀器再次報警，X線試尖片示牙膠可能從根管上段穿出（圖1C）。CBCT示28前傾阻生，28牙冠緊鄰27遠中牙根，26遠中牙根緊鄰27近中牙根且26遠中牙根外吸收至根中1/3（圖2）。診斷：26遠中牙根吸收。處理：患者選擇28及26牙拔除術后種植修復，未訴不適，27牙隨訪未出現異常。
2.討論
第三磨牙由于其萌出位置、方向及角度多樣性，常引起多種口腔問題，如冠周炎、頜骨囊腫、第二磨牙遠中齲齒及牙根吸收等。其中，牙根吸收發生率雖然不及遠中齲壞等，但其遠期危害大，盡早發現并治療有利于提高牙齒保存率。牙根吸收是牙齒根部硬組織的漸進性喪失，患牙由于受到外界炎癥或機械性刺激導致牙根周圍破骨細胞活性增強，牙根硬組織破壞溶解，最終患牙松動脫落。
牙根吸收病因、方式及表現不盡相同，有學者將牙根吸收進行了分類，且獲得了廣泛的認可。牙根吸收可發生在根管內，也可發生于根管外。牙根內吸收源于長期的根管內感染，引起牙本質內表面卵圓形擴張性吸收，通常吸收區域冠向牙髓壞死，而根向牙髓保持活力。根管外吸收發生于根管表面，可分為三類：炎癥性吸收、根頸部吸收和替代性吸收。當牙根表面存在炎癥刺激時，毒性物質引起破骨細胞活性增強，可引發炎癥性牙根吸收。根頸部吸收是臨近牙齦附著處牙頸部的局部侵入性牙本質吸收，吸收腔可擴散且難以控制。
而當牙周膜損傷嚴重時，骨細胞可替代牙周膜細胞進行修復，形成骨性粘連，這種稱為替代性吸收，多發生于再植牙。另外，無論是根內吸收還是外吸收，當損傷存在于淺表面且刺激不持續存在時，牙根吸收不超過2～4周，可自行修復，這種牙根吸收稱為淺表性或暫時性牙根吸收。牙根吸收的病因復雜。
Fuss等認為牙根吸收存在兩個階段：損傷和刺激。損傷是牙根表面非礦化結構的破壞，牙外傷、手術、阻生牙或腫瘤的壓迫、化學刺激例如漂白劑等均可導致損傷。但若需啟動持續性的牙根吸收則還需能引起破骨細胞活性增強的刺激，這種刺激就是炎癥或機械力。炎癥可來源于牙髓或牙周，牙髓炎、根尖周炎、牙周炎病變進展最終引起牙根內或外吸收的病例在臨床上并不少見。機械力可來源于正畸治療或阻生牙、囊腫、腫瘤的壓迫。
本病例中，第一磨牙遠中頰根發生了牙根外吸收，但臨床檢查并未發現明顯的感染癥狀，該牙亦無漂白史、正畸史、外傷史，牙周圍無腫物，僅發現該牙遠頰根緊靠第二磨牙近中頰根且第二磨牙受到遠中阻生第三磨牙的壓迫。因此，第一磨牙遠中牙根的根吸收可能是由于阻生第三磨牙通過第二磨牙間接傳導的壓迫力引起。
本病例中，第二磨牙遠頰根與第一磨牙遠頰根同樣受到了來自阻生第三磨牙的壓迫力，第二磨牙遠頰根未發生牙根吸收而第一磨牙發生了牙根吸收。在有明確病因存在的條件下，多種因素可影響牙根吸收的發生率。在正畸治療中，不同牙位牙根吸收的發生率不一樣，由大到小依次為上頜中切牙，上頜側切牙，下頜切牙，下頜第一磨牙遠中根，下頜第二前磨牙和上頜第二前磨牙，這可能與牙根形態、牙齒移動方式和骨皮質分布特點有關。
目前國內外有關年齡和性別對牙根吸收的影響研究較多；Linge等認為女性平均根吸收值大于男性；Yamaoka等認為男性牙根吸收率高于女性；Nanekrungsan等則認為牙根吸收與性別無關，但隨著年齡增長而逐漸增多，這又與Jung等認為的牙根吸收與年齡無關不一致。除此之外，牙根吸收易感性還與患者的骨密度、服藥史，過敏史，全身疾病史以及遺傳基因有關。
牙根吸收初期無明顯臨床表現，僅表現為顯微層面上的結構形態改變。當病變進一步發展引起實質性的硬組織缺損時，影像學檢查可被發現。內吸收的病損區域可表現為圓形或卵圓形性透射影像，或根管擴張。外吸收可表現為牙周膜間隙異常，吸收表面呈蟲蝕狀改變，牙根長度變短，根尖呈斜形、鋸齒狀或異常圓頓，根尖孔破壞。
替代性牙根吸收影像學表現則有所不同，牙周膜間隙消失，其位置被致密骨影像代替。當牙根吸收病變累及牙髓或牙周時，患者在臨床上可出現類似于牙髓炎或根尖周炎的癥狀，患牙松動度增加，甚至最終可導致患牙的脫落。本例患者出現冷水敏感、咀嚼痛的癥狀，且牙體缺損程度與牙髓癥狀不符，筆者應將牙根吸收列入考量范圍。早期未發現牙根吸收，還有一個重要原因是根尖片中第一磨牙遠中根尖與第二磨牙近中根尖影像部分重疊，造成牙根吸收影像顯示不清。
根尖片是檢查牙根吸收常用的影像學方法，但由于其自身投照特點，存在影像重疊、圖像變形諸多問題。有研究表明，根尖片檢測牙根吸收的假陰性率約51.9%，假陽性率約15.3%；當病變區域位于牙根頰腭側或＜0.3mm時，根尖片診斷更加困難。曲面體層片同為二維成像，也存在以上問題。三維影像技術可三維方向觀察牙根吸收的部位、大小、邊緣情況。
Yamada等研究表明，多層螺旋CT（MSCT）與傳統的X線片相比，更清楚準確地顯示牙體硬組織的解剖形態。而相較于MSCT，錐形束CT（CBCT）具有輻射劑量低、分辨率高、成本低的優點，且CBCT檢測牙根吸收的準確性高于MSCT。因此，目前，CBCT被認為是診斷牙根吸收最優的影像學檢查。本病例通過CBCT清晰顯示了第一磨牙遠中根的牙根吸收。牙根吸收治療首先需要去除刺激因素。
對于類似此病例的阻生牙、腫瘤、囊腫壓迫導致的牙根吸收應拔除阻生牙、摘除腫瘤或囊腫。若牙根吸收累及牙髓，則需行根管治療。根管探查第一步過程中應注意根管預備完善，濃度＞1%的次氯酸鈉液沖洗，徹底消除感染，氫氧化鈣或碘仿糊劑封藥。3～4周后復診封閉根管，若根尖孔被破壞，使用礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）修復根尖孔，以形成良好的根尖封閉，并且在治療后保持隨訪，以確保牙根吸收停止。根頸部外吸收病例強調徹底去除吸收區域的破骨細胞和肉芽組織，并且形成良好的封閉修復。
對于吸收廣泛且嚴重的病例，拔牙可能是最好的選擇。牙根吸收病因復雜，影響因素多樣，由于早期患者無明顯臨床癥狀，且常規根尖片顯示存在局限性，易被忽視。了解病因和易感因素能幫助臨床醫生提前做出預判，正確選擇診斷方法，盡早發現病損，同時選擇有效合理的治療方法。