多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細胞惡性腫瘤，以克隆性漿細胞異常增殖、積聚，并分泌單克隆免疫球蛋白或片段為特征，多數由無癥狀的癌前狀態的意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）發展而來，最常見的臨床表現主要有貧血、高鈣血癥、腎功能衰竭、疲勞、感染性疾病以及溶骨性病灶等。多發性骨髓瘤病灶累及上頜骨和/或下頜骨還是比較普遍的，可在14%～30%的患者中發生，但是口腔頜面部作為首發表現在臨床上較為罕見，在文獻搜索過程中發現頜骨為首發表現的多發性骨髓瘤以病例報道為主。本文描述一例多發性骨髓瘤以無特異性的右側上頜腫塊、下頜頦部麻木為首發癥狀的病例，介紹多發性骨髓瘤在頜面部的臨床表現以及影像學特征。
1.病例報告
患者，女，55歲，因“右上頜腫痛1月余，頦部皮膚麻木3d”入院。入院前一月患者發現右側上頜面部腫痛，在當地醫院予漱口水局部藥物治療，無好轉，并于3d前發現頦部皮膚麻木感明顯，故患者來我院就診。患者近一個月內無明顯體重變化，否認惡性腫瘤等特殊疾病史，否認家族腫瘤疾病史。入院時查體：全身未及明顯腫大淋巴結，肝脾未及，口腔內檢查見右側上頜前庭溝約13～16水平可及頜骨隆起，質地中等，觸痛（+），表面黏膜完整，未見明顯破潰、瘺道口，相應處腭側頜骨未見明顯膨隆，14、15缺失，13、16松動（－），頦部皮膚觸痛減弱，下前牙區頜骨未見明顯膨隆，下頜前牙松動（－）。
入院后血常規檢查：血紅蛋白122g/L，血小板231×109個/L，白細胞5.0×109個/L，血鈣2.36mmol/L，均無異常。上下頜骨增強CT見：中顱窩底見大面積骨質破壞合并軟組織腫塊影，累及蝶鞍、枕骨斜坡、右側顳骨巖部、雙側蝶竇、右側篩竇。增強后腫塊明顯不均勻強化。雙側上頜骨、下頜骨、顴骨亦見多發骨質破壞并軟組織腫塊影，右側眼眶外側壁、雙側上頜竇受累，增強后腫塊不均勻強化（圖1）。
圖1 上下頜骨增強CT掃描。A：提示中顱底、下頜骨多處骨質破壞影，邊界不清晰；B：提示雙側下頜骨升支處多處溶骨性病灶；C：提示雙側上頜骨骨質多處破壞，伴有軟組織腫塊形成；D：矢狀位提示上下頜骨顱底骨質破壞，邊界不清晰
右側上頜骨腫瘤切取活檢術，病理提示：右側上頜骨黏膜內淋巴樣組織顯著增生，具有明顯細胞漿分化，部分細胞聚集在血管內，免疫組化結果提示為克隆性漿細胞增生，考慮多發性骨髓瘤。免疫組化結果：CD163散在組織細胞（+），CD138（+++），CD38（+++），MUM-1（+++），EMA（－），Kappa（κ）（－），Lambda（+++），Ki-67（30%），CD20（－）（圖2）。
圖2 病理檢查。A：提示大量漿細胞聚集（HE×100）；B：為漿細胞（HE×400）；C：免疫組化提示CD38陽性（×200）；D：免疫組化提示CD138陽性（×200）
進一步行PET/CT影像檢查，提示：中顱窩底、雙側上下頜骨、顴骨多發骨質破壞并軟組織腫塊形成，糖代謝彌散升高，雙側蝶竇、上頜竇、右側篩竇、右側眼眶受累，前縱膈胸腺區異常軟組織密度影，糖代謝輕度異常增高（圖3）。尿液本周氏蛋白檢查，提示陰性。結合上述臨床檢查及病理結果和影像學檢查，診斷為多發性骨髓瘤（2014年IMWG診斷標準），故轉血液內科進一步診療，應用一線化療DVD治療，即脂質體阿霉素+長春新堿+地塞米松，2個療程后，患者病灶無明顯縮小，故建議使用基于硼替佐米的化療，因費用昂貴而未接受，現應用雷那度胺+環磷酰胺+地塞米松的藥物治療方案，患者頭顱及上下頜骨病灶無縮小，并且出現頸部及胸部的軟組織腫塊，病情加重中。
圖3 PET/CT掃描。A：提示中顱底多發骨質破壞，糖代謝增高；B：提示雙側上頜骨顴骨多發骨質破壞，糖代謝增高
2.討論
多發性骨髓瘤是惡性漿細胞腫瘤，占全身惡性腫瘤1%左右，占造血系統惡性腫瘤10%以上，病因未明，可能與化學物質接觸、過多的放射劑量、病毒感染以及遺傳因素有關。該病男性患者略多于女性患者，比例為59%：41%，好發年齡約60～70歲，中位年齡為66歲，發病年齡小于40歲的比較罕見，本次病例患者為55歲女性。
多發性骨髓瘤的首發表現形式多樣，58%的患者表現為骨痛，32%表現為疲勞，24%體重明顯降低，5%有感覺異常，0.7%有發熱癥狀。在頜面部出現首發表現的病例較少，發生率無法統計。因發生的部位不同，臨床表現也可多樣，無明顯特異性，具體可表現為：頜骨腫塊伴或不伴疼痛（69%），頜面部疼痛（46%），牙齒相關問題如牙痛、牙齒松動（23%），感覺異常（15%），還可以表現為吞咽困難、張口受限、口腔黏膜潰瘍、舌體及其他黏膜淀粉樣沉積、頜骨病理性骨折、牙齦出血、面部腫脹等。
本病例患者主要表現為右側上頜骨疼痛性腫塊以及隨后出現的頦部皮膚麻木，牙齒無明顯松動。頜骨病灶內的牙齒拔除后可能促進腫塊快速生長。本病常可累及多處骨質，主要侵犯脊椎骨、肋骨、四肢長骨、盆骨以及頭顱骨等，下頜骨和/或上頜骨也可累及，發生率14%～30%，因下頜骨造血骨髓較上頜骨多，故下頜骨發生率相對上頜略高，下頜骨主要發生在后牙區、下頜角部以及髁狀突等部位，下頜骨前部累及較少見，本病例雙側上下頜骨均累及，骨質破壞并有軟組織腫塊形成，同時累及顱底、蝶鞍、枕骨、顳骨、顴骨以及蝶竇、篩竇和上頜竇，但PET/CT提示未見其余四肢長骨、脊柱、盆骨等骨病損，該患者多發骨病灶局限在頭顱和上下頜骨，在筆者查閱的文獻中僅有一例病例報道和該病例相似。
頜骨病灶的影像學表現無特異性，可表現為大小不一的頜骨低密度影，邊界清晰或模糊，單房或多房，可呈蟲蝕狀改變，部分病例中頜骨可發生膨隆，個別病灶周圍或頜骨其他部位可有單個或多個穿鑿樣低密度影，CT檢查可發現軟組織密度腫塊形成，可破壞周圍骨質，周圍一般無新骨形成，累及牙齒時可發生牙根吸收，MRI檢查病損可表現為T1低信號、T2高信號特征。本病例上下頜骨及顱骨CT提示多處廣泛骨質吸收，不規則，局部軟組織腫塊形成，牙根未見明顯吸收。
PET/CT對全身進行掃描，對多發性骨髓瘤的檢出敏感性高達90%以上，特異性高達75%，在普通平片甚至MRI上沒有檢查出的小的穿鑿樣病損可以在PET/CT上顯示出來，2014年國際骨髓工作組更新的多發性骨髓瘤的診斷標準中已經將PET/CT檢查發現一處或多處溶骨性病變作為診斷標準之一，這使得多發性骨髓瘤的診斷更加及時和精確。
本病例患者PET/CT掃描提示中顱窩底、雙側上下頜骨、顴骨多發骨質破壞并軟組織腫塊形成，糖代謝彌散升高，雙側蝶竇、上頜竇、右側篩竇、右側眼眶受累，未見其他如脊椎、盆骨、四肢長骨等部位骨質明顯異常糖代謝異常區。因臨床表現和影像學檢查均無特異性，且表現形式可多樣，增加了診斷難度，容易存在漏診和誤診，在診斷的同時需將頜骨原發性惡性腫瘤，骨肉瘤，轉移性頜骨惡性腫瘤，骨髓炎，牙源性疾病如造釉細胞瘤、黏液瘤，非牙源性病損如骨巨細胞瘤、血管瘤、巨頜癥、骨化纖維瘤、動靜脈畸形等作為鑒別診斷，此外全身性疾病如朗格漢斯癥、非霍奇金淋巴瘤等均需考慮。
該患者從影像學上看，上下頜骨及顱骨大面積多處骨骼破壞吸收，邊界不清晰，朗格漢斯癥、骨化纖維瘤、巨頜癥、轉移性癌以及多發性骨髓瘤等作為鑒別診斷，因朗格漢斯癥、骨化纖維瘤、巨頜癥好發于年輕人，本病例患者55歲，年齡較大，且有頦部麻木癥狀，故轉移性癌及多發性骨髓瘤可能性較大，但由于多發性骨髓瘤的發病率較多處轉移性癌高，故首先考慮多發性骨髓瘤，轉移癌不能排除。
入院后常規檢查提示患者血紅蛋白、腎功能檢查均在正常范圍內，胸片檢查未提示胸椎、頸椎、肋骨有溶骨性病損，多發性頜骨骨髓瘤的常見表現例如貧血、全身骨痛、疲勞等癥狀在該患者中均無表現，因此診斷較為困難，最終結合組織病理檢查、增強CT及PET/CT檢查結果，診斷以頜骨病損為首發表現的多發性骨髓瘤。多發性頜骨骨髓瘤的治療方式主要有：化療、自體造血干細胞移植、局部放療等，由于國內化療新藥物較少，且費用較高，故在治療上和歐美國家相比有許多局限性，本病例患者接受傳統化療藥物治療，但顱骨頜面部病灶改善不明顯，鎖骨及胸部出現軟組織腫塊，病情進展中，很遺憾患者因費用太高不能接受更有效的藥物治療，希望在不久的將來我們國家更多的患者能夠使用新型化療藥物，獲得更好的治療效果。
3.總結
口腔頜面部表現作為首發癥狀的多發性骨髓瘤較為罕見，且癥狀表現形式和影像學表現多樣化，無特異性，故容易被忽略或者誤診，當口腔頜面外科醫師遇到不明原因的頜骨腫塊或頦部麻木患者時，需結合影像學檢查、實驗室檢查，將多發性骨髓瘤納入鑒別診斷中，通過病理檢查和骨髓穿刺等方法，盡早明確診斷，讓患者得到合適的治療，防止漏診和誤診。