下頜第一磨牙根管系統形態復雜、變異大，目前的研究多集中在近中根管的變異，遠中4根管的案例較少，目前未見中國人群的報道。本文旨在報道1例下頜第一磨牙遠中4根管系統，以期對其臨床治療提供參考。
1.病例摘要
患者男性，14歲，因“右下后牙區持續性疼痛2d”就診，患牙有冷刺激痛史。否認既往史、過敏史。口腔檢查：46牙合面大面積深齲洞，探診（疼痛），冷診（敏感），叩痛（±），不松動。X線片：46牙合面透射影累及遠中髓角，牙周膜輕度增寬，未見根尖周透射影（圖1a）。臨床診斷：46慢性牙髓炎急性發作。治療方案：46根管治療后樹脂嵌體修復，18歲后冠修復。
46采用1：100000阿替卡因腎上腺素注射液1.0mL牙周韌帶注射麻醉，安放橡皮障，去齲，開、拔髓，在遠中2根管間狹區發現第三個根管，拍初尖片（圖1b）。10、15號K銼疏通根管，2%次氯酸鈉溶液大量沖洗，封氫氧化鈣。
1周后復診，患牙無明顯不適，顯微鏡下結合超聲工作尖去除遠中頰側的牙本質突后，DG16仔細反復探查，在之前被誤認為遠頰根管（distobuccal root canal，DB）的頰側發現第4個根管。建議拍攝CBCT，患者家長因擔心輻射問題拒絕。顯微鏡下共定位6個根管口：遠舌根管（distolingual root canal，DL）、頰側遠舌根管（bucco-distolingual root canal，BDL）、舌側遠頰根管（linguo-distobuccal root canal，LDB）、DB、近頰及近舌根管（圖2）。
根尖定位儀測長，拍初尖片，進一步確定工作長度：MB、ML為19mm，DL、BDL、LDB、DB為21mm（圖1c），EDTA凝膠輔助下采用R25Reciproc根向技術預備根管，2%次氯酸鈉溶液大量沖洗，超聲蕩洗，封氫氧化鈣。
1周后復診，患牙無不適，橡皮障隔濕，2%次氯酸鈉溶液大量沖洗，超聲蕩洗，試主牙膠尖，拍試尖片（圖1d），顯微鏡下AHPlus糊劑和熱牙膠垂直加壓充填，X線片示根充良好（圖1e）。
2周后復診，患者無不適，制作樹脂嵌體（圖3）。
2周后復診，粘接嵌體后磨去冠方2mm，樹脂直接修復（圖4、圖5）。術后3、6、12、18個月，多次聯系患者家長，家長因家在外地且患牙無不適而一直未來醫院復查，因此只能電話隨訪。
2.討論
本病例為遠中4根管的下頜第一磨牙，與已報道的兩病例情況類似。臨床中，應依照髓室底的解剖形態和尋找根管口的基本原則，在顯微鏡直視下使用超聲器械盡可能去除遮擋根管口的牙本質，DG16仔細反復探查髓室底，結合不同角度的X線片，必要時輔助應用CBCT，防止根管遺漏，提高根管治療的成功率。