下頜第二磨牙根管系統復雜多樣，C形根管的發生率可高達42%，臨床治療難度較大。下頜第二磨牙根尖孔移位的報道較為罕見。我院牙體牙髓科接診1例右下頜第二磨牙為C形根管的患者，根管治療后CBCT顯示47根尖區偏頰側根充物略超填，提示根尖孔移位。現報道如下。
1.病例報告
患者女，16歲。于2016－12因右側下頜磨牙冷熱刺激痛半月余來我院就診。檢查：47牙合面齲損近髓，探（+），叩（±），冷診持續性疼痛，無松動。X線片示：47牙合面低密度影像，近髓角；近遠中兩根融合，根尖周稀疏區（圖1）。
圖1 47術前曲面斷層片
診斷：47慢性牙髓炎。治療計劃：47根管治療術，擇期冠修復。治療：47局麻，上橡皮障；去齲開髓，顯微鏡下探及3個根管口，與開口處融合且呈“C”形分布，根管口間有狹區，拔髓后探查發現根管形態不規則，提示根管間可能有交通支。疏通干燥根管，用#25K銼及根尖定位儀（EALs）測量根管工作長度，3根均為16.5mm，Protaper根管預備至F2（圖2），25g/L次氯酸鈉沖洗根管，超聲蕩洗；干燥根管，AH－plus糊劑結合大錐度牙膠尖及輔尖用冷側壓法將根尖區充填密實，熱壓膠垂直加壓充填根管中上段，Caviton暫封。
圖2 47顯微鏡下根管口形態（M為近中；B為頰側；D為遠中；L為舌側）
術后X線片示47根管充填影像距根尖約2mm，根尖周未見超填影像，而在距根尖約3mm處有一圓形（直徑1mm）的高密度影像（圖3）。為進一步確定根管形態及根充效果，行小視野CBCT掃描；CBCT示47根尖區偏頰側根充物略超填，根尖孔與根尖的間距約為4mm，提示根尖孔異位（圖3）。2周后復診，47無不適，行樹脂充填。術后半年電話隨訪，患者無不適。
圖3 47術后X線片（箭頭示高密度影）
圖4 47根管治療術后CBCT影像
2.討論
本病例47為典型的C1形根管（Melton分類），根管治療術后X線片示根充材料距根尖約2mm，根尖周無超填影像。然而在距根尖約3mm處有一圓形高密度根充物影像（直徑1mm），CBCT示此處為開口于根尖區偏頰側的根尖孔，且根充糊劑超填約1mm。可見常規的X線片難以準確反映牙齒頰舌面的形態，其對于復雜根管系統（如C形根管）的術前評估和術后評價具有局限性，必要時應拍攝小視野CBCT。對下頜第二磨牙C形根管進行體外研究能更深入的認識其解剖形態（包括根尖孔位置）。
Fan等利用Micro－CT對54個具有C形根管的下頜第二磨牙從其根尖至根管口不同水平橫截面的根管形態進行了分析，發現有48個牙在距根尖0.5mm的橫截面中即出現根管形態，所有被測的牙在距根尖1mm及以上各個水平的橫截面均有根管形態。而本病例中，在距根尖1mm的橫截面無根管形態，距根尖2mm及以上才出現根管形態。其主要原因可能是對離體牙的研究往往是將牙齒直立，而本病例下頜第二磨牙的長軸偏舌側約60°，且根尖孔位于根尖區頰側偏冠方，故CBCT影像顯示根尖孔的位置偏高。另外，該牙在拍攝X線片時，受投射角度的影響，根尖孔的位置可能進一步上移。
準確測定根管長度是根管治療成功的關鍵，通常可根據X線根尖片估測法、EALs測量法以及手感法確定其工作長度。對于本病例，47根管工作長度的確定更需依賴EALs測量法。然而，下頜第二磨牙C形根管的根尖孔往往較為寬大。有研究表明，使用EALs確定工作長度時，其準確率受根尖孔直徑的影響，若根尖孔較寬而引導銼較細時，其測量結果可信度低，可能較實際長度短，應選用在根尖區有緊縮感的K銼測量工作長度，以提高測量準確率。根管內具有導電性的沖洗液（如次氯酸鈉）也會干擾根管長度測量的準確性，使測量的根管長度短于實際長度。
本病例中，47在根管預備和沖洗后干燥根管，使用#25K銼及EALs再次測量根管長度，以保障測量的準確性。另外，下頜第二磨牙C形根管的舌側根管壁較為薄弱，在根管預備時應注意保護牙體硬組織，以保障根管治療后牙根的抗力及預防側穿。在治療下頜第二磨牙C形根管時，應詳細評估術X線片并注意探查根管走向，必要時需拍攝小視野CBCT，以準確把握根管形態、根尖孔位置以及根管長度。若根尖孔較寬大，也可嘗試根尖誘導或使用生物陶瓷類材料建立根尖屏障后再行根管充填。