1.臨床資料
患者女性，75歲，65Kg，因“腹痛4天”入院，因懷疑“消化道潰瘍”，擬行無痛胃鏡檢查。有膽囊炎病史10年，有高血壓病史8年，口服“苯磺酸氨氯地平”降壓治療，血壓控制情況不詳，入院Bp127/73mmHg。既往健康，無精神、神經疾病病史及家族史，無濫用藥物及藥物過敏史。ASAII級。
2.麻醉經過
患者取左側臥位，建立靜脈液體通道，鼻導管吸氧（2L/min），常規監測血壓、脈搏和脈搏氧飽和度（SpO2）。患者精神緊張，晨起未服降壓藥，監測Bp200/85mmHg，P60bpm，SpO2 98%。先給予舒芬太尼5ugiv，再緩慢靜脈推注丙泊酚中/長鏈脂肪乳（樂維泰），待病人睫毛反射消失時開始檢查，共給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳100mg。
檢查時間約為4min，檢查結束時患者Bp140/68mmHg，P 60bpm，SpO2 96%，推入恢復室監護。4min后患者呼之能睜眼，突然出現四肢強直，頭部后仰，雙眼向上凝視，牙關緊閉，痛苦面容，呼之不應的表現，Bp180/86mmHg，P61bpm，SpO2 94%。立即加大氧流量，同時予以咪達唑侖2mgiv，地塞米松20mgiv，硝酸甘油5mg+0.9%生理鹽水50ml以5～10滴/分鐘滴入。
2min后患者上述癥狀逐漸消失，5min后呼之能應，但處于鎮靜狀態。觀察30min，BP140/72mmHg，HR65bpm，SpO298%，能正確回答問題，未述不適，遂轉回病房繼續觀察治療。2h后回訪患者清醒，不能回憶恢復期發生的事情，再次追問患者和家屬是否有類似發作史，均否認。病情平穩后行頭顱CT提示：雙側基底節區及左側側腦旁腔隙性腦梗死；輕度腦萎縮。患者術后恢復良好。
3.討論
丙泊酚是靜脈短效全麻藥，其特點是誘導快，作用時間短，蘇醒恢復迅速。其作用機制主要是通過激活GABA受體，開啟Clˉ通道，Clˉ內流，使得細胞內超極化，產生突觸后抑制，從而降低中樞興奮性。它是一種非巴比妥類的不損害細胞功能的靜脈麻醉藥，其脂溶性高，98%與血漿蛋白結合，主要生成丙泊酚葡萄糖醛酸及葡萄糖醛酸硫酸通過各自的氫醌聚合而成的交聯物，所有的代謝物質均無活性，很快從肝臟中被清除，總清除率大約為2L/min，依賴于血流量。丙泊酚中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）是以50%的中鏈三酰甘油和50%的長鏈三酰甘油作為賦形劑，而區別于傳統的丙泊酚注射液（以100%的長鏈三酰甘油作為賦形劑）。
其優點在于：可明顯減輕注射痛、降低高脂血癥的發生率、減輕肝臟負擔、適用于肺功能不全的患者、適用于嬰幼兒（>1個月）麻醉。丙泊酚臨床應用期間常見的不良反應包括：血壓下降、心率失常、呼吸抑制、注射部位疼痛、過敏反應、術后認知功能障礙。丙泊酚臨床應用期間少見的不良反應包括：丙泊酚輸注綜合征（PRIS）、驚厥樣反應、潛在的成癮及濫用、感染、高脂血癥等。本例患者發生了罕見（>=1/10,000且<1/1,000）的神經系統異常—包括驚厥和角弓反張在內的癲癇樣運動，而使用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液麻醉后出現該現象還鮮有報道。
丙泊酚是一種兼有抗驚厥和致驚厥雙重作用的藥物，兩種作用發生與否受藥物劑量、靜脈注射速率及藥物的聯合運用、內環境變異等多種因素影響。但其致驚厥的癲癇樣現象（SLP）少見（發生率<1%），多發生在麻醉恢復程中（87.74%），約14.26%發生在誘導期，僅有少數發生在維持期，通常為一過性，而其具體的原因目前還不十分清楚。
丙泊酚抗癲癇作用機制：（1）抑制興奮性神經遞質（如天門冬氨酸和谷氨酸）的釋放；（2）激活γ氨基丁酸（GABA）的受體復合物；（3）增加氯離子傳導發揮獨特的中樞神經抑制作用。張晉蓉等報道丙泊酚通過降低中樞神經細胞膜的傳導性和興奮性而抑制驚厥。有研究發現使用腦電圖監測的癲癇患者，丙泊酚的使用具有抗驚厥活性，沒有任何致癲癇活動。丙泊酚輸注已被證明是能夠有效地控制癲癇持續狀態。丙泊酚誘導的癲癇樣運動不是由大腦皮質產生的，而是來源于皮質以下的神經活動。
本品在維持期間的血漿濃度通常較穩定，提示SLP易于在本品血濃度或者更確切地說在腦組織內濃度發生變化時發作。有學者認為大劑量應用與抑制性神經受體、甘氨酸受體脫敏阻滯及興奮性氨基酸作用增加有關，能夠抑制大腦皮質和皮質以下的神經活動，而小劑量的丙泊酚可能是通過促進額葉皮層興奮，引起皮層下興奮抑制中樞失衡，從而導致皮層下興奮性運動，與皮層型的癲癇發作不一樣。是否與情緒緊張、腦梗死有關，需進一步觀察探討。
有文獻報道該不良反應的發病率有性別差異，男性病人是女性的2/3。處理應用丙泊酚出現癲癇樣反應時應立即停止用藥，保證呼吸道通暢，充分吸氧，靜脈注射地西泮1～2mg/kg或咪達唑侖0.06～0.08mg/kg，也可用氟哌利多2.5～5.0mg，必要時重復給藥，對癥處理其他相關并發癥。咪達唑侖是唯一的水溶性苯二氮卓類藥物，具有較好的催眠、鎮靜、肌肉松弛、抗焦慮、抗驚厥等作用，可通過調節藥物劑量而達到相應的鎮靜水平。
病情平穩后應留院觀察，預防再次發作，完善相關檢查，并做好術后隨訪、解釋工作。因此，麻醉醫生評估患者時，應仔細詢問患者病史、家族史（癲癇、腦梗死等）、服藥情況等，同時加強門診麻醉的監護，保證靜脈輸液通暢，尤其對老齡、心肺功能較差、合并癥較多的患者，做好急救準備，并對丙泊酚臨床應用期間可能產生的各種不良反應，早發現、早處理，以保證患者圍麻醉期的安全。