子宮肌瘤是女性生殖系統常見的良性腫瘤，近20%的患者為育齡期女性。在其手術治療中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術被廣泛應用，如果標本體積較大則需使用子宮肌瘤旋切器將標本逐步切成小塊取出。根據美國國立衛生研究院（NIH）統計，美國每年有超過50000例手術中使用子宮肌瘤旋切器。然而術中使用子宮肌瘤旋切器，可使未被保護的肌瘤組織碎屑遺留、播散于盆腹腔的可能性增大，造成醫源性寄生性肌瘤。目前，關于醫源性寄生性肌瘤的研究報道仍較少，現結合文獻復習，將北京大學人民醫院收治的醫源性寄生性肌瘤2例報道如下。
一、臨床資料
例1患者36歲，因“痛經7個月余，發現卵巢囊腫3個月余”于2016年9月5日收入本院。患者7個月前無明顯誘因出現痛經，持續1～2d后好轉，不伴月經周期及月經量改變，無發熱、惡心、嘔吐以及陰道異常流血、排液。3個月前就診于外院檢查發現多發子宮肌瘤，卵巢囊腫70px×50px，給予中藥治療2個月，痛經癥狀好轉。1個月前自覺癥狀加重，7d前于外院復查婦科B超，提示子宮多發小肌瘤伴囊性變，較大者55.00000000000001px×32.5px，右側卵巢囊腫227.5px×185px。患者9年前于外地行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，術后口服去氧孕烯炔雌醇片（其他名稱：媽富隆）治療6個月；3年前于外院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術后病理診斷：子宮平滑肌瘤。患者14歲月經初潮，7d/22d，末次月經2016年8月19日，平素月經規律，經量較多；孕1產1。查體：生命體征平穩，心肺未聞及異常；腹平坦，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性（-）；雙下肢無水腫。婦科查體：外陰陰道無異常；子宮頸輕度柱狀上皮異位，無充血、觸血，無舉痛；子宮前位，正常大小，活動度欠佳，無壓痛；右側附件區囊性腫物，直徑約200px，邊界清楚，活動差，無壓痛，左側附件區未觸及異常。輔助檢查：B超檢查（2016年8月29日于北京協和醫院）：子宮多發小肌瘤，部分伴囊性變，較大者55.00000000000001px×32.5px；右側附件囊腫，大小為227.5px×185px，內可見細密點狀回聲。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測未見明顯血流信號，提示卵巢子宮內膜異位囊腫可能性大。
入院診斷：右側卵巢囊腫、子宮平滑肌瘤。入院后復查超聲回報子宮前壁低回聲結節30px，前壁非純囊區直徑27.500000000000004px，前壁底部低回聲結節20px，右側壁低回聲結節42.5px，右側卵巢非純囊腫229.99999999999997px×237.5px×175px。血清CA125、CA199和癌胚抗原（CEA）水平均正常。患者卵巢囊腫持續存在，有手術指征，遂于2016年9月9日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中見：子宮稍增大，表面無突起；右側卵巢囊性增大，表面光滑，約250px×225px大小，與右側輸卵管、子宮后壁、部分直腸、右側盆壁廣泛粘連，右側輸卵管與子宮后壁及右側卵巢粘連，右側輸卵管壺腹部可見一結節狀腫物，直徑約50px，右側闊韌帶接近右側輸卵管峽部粘連處可見一結節狀腫物，直徑約50px；左側附件與子宮左后壁粘連，未見明顯腫物；直腸偏前方和偏右側處各見一結節狀腫物，直徑均約12.5px，右側腹壁原腹腔鏡穿刺口處可見兩個結節狀腫物相連，直徑分別為3.0、50px。見圖1。行腹腔鏡下盆腔粘連松解+右側卵巢囊腫剝除+盆腔腫物切除術。術后病理報告：（腹壁、直腸表面、闊韌帶、輸卵管表面）平滑肌瘤，部分區域細胞豐富；（右側卵巢）子宮內膜異位囊腫。患者術后恢復好，切口Ⅰ/甲愈合；出院診斷：右側卵巢子宮內膜異位囊腫，醫源性寄生性肌瘤。
圖1腹腔鏡術中所見的盆腔寄生性肌瘤（↑）1A：右側輸卵管壺腹部肌瘤1B：右側闊韌帶肌瘤1C：直腸前壁肌瘤1D：腹壁肌瘤
例2患者48歲，因“子宮次全切除術后3年，發現盆腔腫物1個月”于2016年10月10日收入本院。患者3年前因多發子宮肌瘤合并重度貧血于本院行開腹子宮次全切除術；術后病理報告：子宮多發性平滑肌瘤[直徑（1.5～6.0）cm]，左前壁肌瘤局灶見出血梗死，部分區域細胞豐富，核分裂象2個/10高倍鏡視野（HPF），子宮腺肌病，分泌期子宮內膜；近3年間斷復查。1個月前于本院復查彩超發現，左側卵巢下方可見低回聲實性腫物，為92.5px×80px×62.5px；MRI檢查提示：直腸周圍可見數個圓形、橢圓形病灶，最大者位于左側，約70px×47.5px，小者直徑約7.5px，考慮直腸周圍多發病變，應鑒別子宮肌瘤種植、轉移瘤。液基薄層細胞學檢查（TCT）未見異常。患者10年前因多發子宮肌瘤于外地行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。患者14歲月經初潮，孕4產1；3年前因多發性子宮肌瘤合并重度貧血于本院行子宮次全切除術。查體：生命體征平穩，心肺未聞及異常；腹平坦，無壓痛及反跳痛，移動性濁音（-）；雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰陰道無異常；子宮頸輕度柱狀上皮異位，無充血、觸血，無舉痛；子宮體缺如；雙側附件未觸及異常。輔助檢查：婦科經陰道超聲檢查（2016年10月10日于本院）提示：子宮頸厚70px；左側卵巢未見異常，其內后方見低回聲實性腫物92.5px×65px×57.49999999999999px；右側卵巢未見異常；盆腔無積液。CDFI：子宮頸可探及少量動脈血流信號，其阻力指數（RI）為0.77、搏動指數（PI）為1.16，左側附件區實性結節的周邊及內部均可見血流信號，其RI為0.55、PI為0.80，提示：子宮次全切除術后，左側附件區實性腫物待查。
入院診斷：盆腔腫物性質待查，子宮次全切除術后。根據B超及MRI檢查結果，患者盆腔腫物持續存在，有手術指征，遂于2016年10月11日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中見：無腹水；結腸系膜少許粘連于腹壁，左下腹穿刺孔周圍腹壁可見2個12.5px的結節狀腫物，右下腹穿刺孔周圍腹壁可見1個12.5px的結節狀腫物，結腸帶和結腸系膜可見4個0.5～25px的結節狀腫物，直腸前壁可見5個25px的結節狀腫物，乙狀結腸-直腸交界可見5個0.5～25px的結節狀腫物，子宮頸殘端上方可見3個0.5～25px結節狀腫物，子宮頸殘端可見1個75px的結節狀腫物，左側輸卵管表面可見1個25px的結節狀腫物，雙側卵巢及輸卵管分別粘連于同側盆壁，外觀未見異常。見圖2。切除乙狀結腸-直腸交界處大小約25px的肌瘤樣結節送快速冰凍病理檢查，病理報告為平滑肌瘤。決定行腹腔鏡下盆腔粘連松解+盆腔腫物切除術。術后病理報告：（結腸系膜、腹壁左穿刺孔、臍部穿刺孔下方、直腸前壁、乙狀結腸-直腸交界處、子宮頸殘端及其上方）腫物切除標本：梭形細胞腫瘤，細胞無明顯異型，符合平滑肌瘤病；（直腸前壁、子宮頸殘端上方）可見腺肌瘤；（左側輸卵管表面）纖維結締組織，伴玻璃樣變性，可見walthard細胞巢；（結腸帶）梭形細胞腫瘤，排列成編織狀，細胞輕度異型，未見明確壞死，符合平滑肌瘤。免疫組化染色結果：結蛋白、α平滑肌肌動蛋白（SMA）、鈣結合蛋白陽性（+），CD117、S-100蛋白、Dog-1蛋白（-）。患者術后恢復好，切口Ⅰ/甲愈合；出院診斷：醫源性寄生性肌瘤，腺肌瘤，子宮次全切除術后。
圖1 腹腔鏡術中所見的腹盆腔寄生性肌瘤（↑）2A：腹壁穿刺孔附近肌瘤2B：子宮頸殘端肌瘤2C：結腸帶肌瘤2D：直腸前壁肌瘤
二、討論
寄生性肌瘤是指子宮肌瘤或肌瘤碎屑從子宮脫落后遺留在大網膜、腸系膜以及結直腸等器官表面后由該器官供血并繼續生長的1種平滑肌瘤，一般情況下極少發生。在開腹或腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術、子宮切除術中，可導致肌瘤碎屑播散或遺留于穿刺孔，造成醫源性寄生性肌瘤的發生，腹腔鏡于術中使用旋切器可增加其發生的可能。第1例腹腔鏡下子宮肌瘤旋切術后發生寄生性肌瘤的病例是由Ostrzenski在1997年報道的，患者43歲，在行腹腔鏡下子宮肌瘤旋切術后，出現腹痛和腹壁進行性增大的腫塊，最后被診斷為寄生性肌瘤。
醫源性寄生性肌瘤多有子宮肌瘤剔除術或子宮切除病史，尤其是腹腔鏡子宮肌瘤旋切術病史。VanderMeulen等對Pubmed和Embase數據庫中的相關文獻進行薈萃分析，腹腔鏡子宮肌瘤旋切術后被診斷為醫源性寄生性肌瘤的相關文獻有44篇共69例患者，其中7例初次手術行雙側附件切除術，8例初次手術后行激素治療（5例行雙側附件切除術，3例未行雙側附件切除術）；患者的平均發病年齡為（40.8±7.5）歲（24～57歲）；初次子宮肌瘤手術到診斷醫源性寄生性肌瘤的中位時間為48個月（1～192個月），寄生性肌瘤平均為（2.9±3.3）個（1～16個）；二次手術后病理報告，41例為平滑肌瘤，28例為子宮內膜異位癥或平滑肌瘤病腹膜播散等；腹腔鏡子宮肌瘤旋切術后寄生性肌瘤的發生率為0.12%～0.95%，術后內源性和外源性類固醇激素的持續暴露可能是其危險因素。醫源性寄生性肌瘤無特殊臨床表現，主要臨床癥狀是腹痛、自覺腹部腫塊、性交障礙、便秘、月經不調等癥狀，或無臨床表現，在體檢時偶然發現。因此，部分醫源性寄生性肌瘤可能被誤診、漏診，其實際發病率可能更高。寄生性肌瘤大多為多發，肌瘤的大小不一，多數在0.8～750px之間。可發生在不同的部位，如腹壁穿刺孔、腹膜、網膜、韌帶、結直腸、輸卵管以及直腸子宮陷凹等血液供應豐富的部位。
寄生性肌瘤多采用手術治療，手術方式為肌瘤剔除術或子宮切除術，手術途徑有腹腔鏡、開腹、經陰道，目前多為腹腔鏡肌瘤剔除術，也有病例術中切除網膜、闌尾、結直腸。有部分患者術前予抑制雌激素治療，待肌瘤體積縮小后手術治療。研究發現，在大鼠寄生性肌瘤模型中，與對照組相比，給予雌二醇可使寄生性肌瘤植入增加，而給予芳香化酶抑制劑可顯著降低肌瘤植入、類固醇激素水平、血管再生和細胞密度，給予促性腺激素釋放激素類似物可顯著降低血管內皮生長因子水平和微血管密度。
如何最大程度降低醫源性寄生性肌瘤的發生，值得進一步關注。（1）術前應詳細評估患者病情，嚴格把握腹腔鏡子宮肌瘤旋切術的適應證和禁忌證，并與患者及家屬進行充分溝通，告知其風險。（2）術中操作應遵循無瘤原則，可選擇在無菌取物袋內進行肌瘤旋切。有研究指出，在無菌密閉袋內進行組織旋切與開放性旋切術相比，雖然手術時間長，但兩者在術中出血量、旋切標本重量、住院時間以及圍手術期并發癥等方面比較，差異均無統計學意義，并且前者可以降低良、惡性肌瘤組織播散的風險。（3）如果旋切器不夠鋒利，更容易產生組織碎屑。原位旋切也能降低肌瘤碎屑在術中遺留于盆腹腔的可能性。（4）術中操作認真細致，從穿刺孔取出肌瘤碎屑時避免肌瘤組織附著穿刺孔。手術結束前要認真清理所有肉眼可見的旋切組織。術畢隨患者體位的變化，用大量生理鹽水反復、徹底沖洗盆腹腔。（5）術后加強長期隨訪，警惕醫源性寄生性肌瘤的發生。
醫源性寄生性肌瘤的發生仍較少見，但進一步的關注和研究仍是十分必要的。目前，子宮肌瘤旋切器仍是治療有癥狀的子宮平滑肌瘤的重要器械，應嚴格掌握其適應證，術中規范使用旋切器，創新新型旋切器，以減少醫源性肌瘤的發生。