腰大池持續引流是神經外科臨床中應用廣泛的一種治療方法，不僅能引流腦脊液，降低顱內壓，還能鞘內注藥，而且還可促進腦脊液循環通路的通暢，用于顱內感染、腦損傷">顱腦損傷后腦脊液漏、切口腦脊液漏、腦室內出血等疾病，取得了良好的效果。但其引起慢性腦疝等嚴重并發癥尚未引起重視，現將腰大池持續引流術后枕骨大孔疝的2例患者的治療情況報告如下。
病例1，男性，49歲，因“頭部外傷后意識不清伴嘔吐3h”以“創傷性重型顱腦損傷”于2010年7月9日入院。代訴患者車禍致傷頭部，當即意識不清，呼之不應，煩躁不安，惡心、嘔吐數次。頭顱CT顯示右側額顳葉腦挫裂傷并出血，量約15 ml，蛛網膜下腔出血，顱內積氣，右顳骨骨折，右顳頂頭皮血腫。
入院時體溫36.3℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓130/80 mmHg。神志淺昏迷，查體不合作。GCS評分：7分。右顳頂頭皮血腫，大小約3 cm×4 cm，右側眼瞼青紫腫脹，“熊貓眼”征陽性，左側瞳孔直徑約3.0 mm，對光反應遲鈍，右側瞳孔直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，雙側視乳頭無水腫，A：V=2:3，視網膜未見出血點。雙側鼻腔及外耳道未見血性液體流出。頸部無抵抗，四肢肌力無法查，肌張力正常，雙側霍夫曼征及巴賓斯基征陰性；凱爾尼格征及布魯津斯基征陰性。
入院2h后復查頭顱CT顯示右側額顳葉出血量增加，量約40 ml，中線向左側偏移約1.0 cm。遂急診在全麻下行顱內血腫清除術，術后給予止血、脫水降顱壓、抗感染及營養神經等治療。術后第4 d，患者意識逐漸好轉，呈嗜睡狀態，能回答簡單問題，為了解顱內情況，行腰椎穿刺術，測初壓180 mmH2O，腦脊液常規及生化顯示白細胞數655×109/L，葡萄糖1.05，蛋白2.61。
為了排放血性腦脊液和防治感染，于穿刺術后第3 d在局麻下行腰穿腦脊液持續引流術，置引流管約5 cm位于腰大池內，外接管件接頭、三通管和一次性引流袋，穿刺點消毒后敷以無菌紗布，固定引流管，術后患者恢復可，每日引流淡紅色腦脊液約300 ml，引流術后第4 d患者逐漸出現意識欠清，呼之不應，當日頭顱CT顯示無出血和腦水腫，電解質亦顯示正常，考慮腰大池引流過度引起枕骨大孔疝所致，遂經腰大池引流管向椎管內注入生理鹽水約30 ml，并加強脫水降顱壓，患者意識明顯好轉。
頭顱MRI顯示枕骨大孔疝形成（圖1）。隨即關閉引流，頭部下降10°左右，繼續經引流管向椎管內注入生理鹽水50 ml，患者意識清醒，3h后再次注入50 ml生理鹽水后拔除引流管，4w后復查頭顱MRI顯示，小腦扁桃體復位，第四腦室恢復正常（圖2），3個月后隨訪患者意識清楚，言語正常，格拉斯格恢復評分(Glasgow Outcome Scales，GOS)分為Ⅳ級，生活能自理。
病例2，男性，37歲，因“頭部外傷后意識障礙4 h”以“創傷性重型顱腦損傷”于2010年8月7日入院。代訴患者車禍致傷頭部，當即意識不清，噴射樣嘔吐3次，急送我院，行頭顱CT檢查示：①雙側額葉及右側枕葉多發腦挫裂傷；②腦室系統積血；③蛛網膜下腔出血；④氣顱；⑤雙側額骨、左側顳頂骨、蝶骨、眼眶內外側壁及右側鼻多發骨折；⑥雙側額竇及蝶篩竇腔積液。急診以“創傷性重型顱腦損傷”收住我科。
入科查體：體溫37.0℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓130/90 mmHg。意識淺昏迷。雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射消失，右側約2.0 mm，對光反應遲鈍。鼻腔及雙側外耳道可見血性液體流出。胸腹部檢查未見明確異常。四肢刺激活動不受限，肌張力正常，雙側巴賓斯基征及凱爾尼格征陰性。
入院后急診在全麻下行顱內腦挫裂傷灶清除、去骨瓣減壓術，術后給予止血、脫水降顱壓、抗感染及營養神經等治療。患者術后第12 d，意識逐漸好轉，呈嗜睡狀態，骨窗張力不高，腰穿初壓150 mmH2O，考慮患者腦脊液鼻漏仍較嚴重，為防治顱內感染，減輕腦脊液鼻漏，在局麻下行腰穿腦脊液持續引流術，術后患者恢復可，每日引流淡紅色腦脊液約300 ml，顏色亦明顯變淡，腦脊液鼻漏逐漸停止。引流術后第5 d患者出現意識不清，呼之不應，考慮腰大池引流過度引起枕骨大孔疝所致，隨即經引流管向椎管內緩慢注入生理鹽水約40 ml，并加強脫水降顱壓，患者意識明顯好轉，經過反復向椎管內注入生理鹽水共約120 ml(分3次間斷注入)并夾閉引流管后，患者意識清楚，腦脊液鼻漏消失，康復出院。外傷后3m后隨訪患者意識清楚，言語正常，GOS評分為Ⅲ級，需他人幫助。
討論
腰穿腦脊液持續引流術被廣泛用于預防和治療外傷性和醫源性腦脊液瘺。雖然它是一種有效的治療手段，但可能會導致腦脊液過度引流，從而引起嚴重的并發癥。例如，出現顱神經麻痹、眩暈、意識水平下降等，甚至出現突發的呼吸困難，心跳驟停等急性枕骨大孔疝的癥狀，從而危及生命。
1．腰穿腦脊液持續引流術的機制：Voursh等在1960年為降低椎管內腦脊液壓力以治療腦脊液漏，首次提到持續腦脊液外引流。近年，該技術在神經外科領域廣泛地的應用。腦脊液由腦室內的脈絡膜叢分泌而產生，流經腦室系統及整個蛛網膜下腔，最后由上矢狀竇旁的蛛網膜顆粒吸收，系動態的循環過程。腰穿腦脊液持續引流相當于多次緩慢的普通腰穿引流，對于病理性的腦脊液具有良好的稀釋和沖洗功能，不斷地將不正常的腦脊液引流出體外，減少蛛網膜粘連和減輕腦水腫反應，而新分泌的腦脊液又不斷起著良好的稀釋和沖洗作用，從而降低顱內壓，減少脫水藥劑量的應用，促進腦脊液循環通路的通暢。而且還能簡單鞘內給藥，若為腦脊液外漏，則在持續多量引流腦脊液的前提下，造成暫時性低顱壓狀態，其漏口處的組織才有粘附的機會和條件，從而促使漏口的封閉。因此，被廣泛應用于顱內感染、顱腦損傷后腦脊液漏及腦室內出血等疾病的治療。
2．腰穿腦脊液持續引流術的注意事項和技巧：保持持續引流通暢及控制性引流是所有治療成功的保證，必須盡可能地爭取保持勻速外流，不宜陣發性快速滴注，顱內壓的降低應十分緩慢的進行，防止驟然大幅度變化，造成腦組織或血管，特別是靜脈在拉鋸式過程中破裂出血或造成機械性腦損傷，或加重腦水腫，或引起腦疝，甚至危及生命。保持持續引流通暢是所有治療成功的關鍵。觀察腦脊液的色澤、清亮度、生化及細胞學檢查的結果，引流量應根據患者的病因和癥狀控制，但都應限制在正常400~500 ml脈絡膜叢分泌量之內。
腰穿腦脊液持續引流術(continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)的平均置管時間為6~7 d，對于輕度顱腦損傷患者，待血性腦脊液轉為淡紅、臨床癥狀好轉即可拔管，一般為5 d左右；對于中重度顱腦損傷患者，最好引流8~10d左右以幫助其度過腦水腫期；對合并顱內感染的患者，動態檢查腦脊液生化及常規，如蛋白含量降低、白細胞計數減少、有無肉眼可見的絮狀物等，如果頸抵抗消失，體溫降至37.5℃以下時可考慮拔管。CLCFD應用期間應重點區分高顱壓性頭痛與低顱壓性頭痛，來調節引流量的多少，甚至可經引流管注入生理鹽水，從而緩解低顱壓頭痛及嘔吐。
3．腰穿腦脊液持續引流術常見的并發癥：神經根刺激癥狀、引流管堵塞、置管處腦脊液漏、顱內低壓綜合征、局部感染或椎管內感染、張力性氣顱等是持續腰穿引流較為常見的并發癥，而腦脊液過度引流引起的腦疝較為少見。一般認為，顱內壓增高是腰穿禁忌證。在實際操作中，我們認為，腰穿成功后首先測顱壓，如果有顱壓高的情況，置管后要適當抬高引流管，使腦脊液緩慢流出，并聯合應用脫水劑，使顱壓逐漸下降至正常水平。這樣，由于引流管管徑小，引流速度慢，誘發腦疝的可能性也較小。時刻注意引流管內的空氣泡的存在或動向是防止氣顱的最有效方法。另外，每天必須交換敷料和消毒一次。
作者認為，腰穿腦脊液持續引流術操作方便，具有微創、簡單、易行、安全的特點，在神經外科疾病的臨床工作中具有較高的應用價值，但在應用過程中一定要特別關注和認真監測，注意引流的速度和引流量，即使在拔除引流管后，也要注意隱匿的腦脊液瘺存在的可能，防止腦脊液的過度引流，引起病情加重甚至腦疝等。