乳腺小管癌（tubular carcinoma of the breast，TC）少見，在臨床及影像診斷方面缺乏系統的認識，術前易誤診。筆者搜集經手術病理證實的少見部位TC兩例，探討其影像表現及病理基礎，旨在進一步提高對本病的認識和影像診斷水平。
1患者資料
例1 女，74歲。因胸骨右側小腫塊16年就診。未見乳頭溢液等臨床癥狀。專科體檢：右側胸骨中上段近邊緣處見局限性皮膚隆起，無“橘皮”樣外觀及“酒窩征”；觸及堅硬腫塊（大小約15mm×20mm），無壓痛，硬如“砂礫”感，表面粗糙，邊界清，活動度差，與周圍組織無粘連，雙側腋窩及鎖骨上下未捫及腫大淋巴結。
乳腺X線（鉬靶）檢查：頭足位攝影病變未能顯示，僅在內外側斜位局部點壓圖上顯示，右側胸壁胸骨上方約右乳“1點鐘”方向見一高密度“卵圓”形腫塊影（大小約12mm×16mm），邊界欠光滑，部分邊緣見細長“毛刺”影（圖1）。
影像學評估：BIRADS分類4類，建議活檢。彩超示：右側乳腺內上象限探及大小約15mm×10mm實性低回聲結節，邊界清，形態不規則，內部回聲不均，內示“點”狀血流信號。影像學評估：BIRADS分類4類。術中見腫塊位于右側乳腺內上象限腺體旁內上方，約10mm×15mm大小，質硬、為實性腫塊，表面凸凹不平，無完整包膜，與周圍組織分界不清，電刀沿腫塊外緣逐步分離后完整切除腫塊。術中冰凍病理：見增生腺管及條索狀增生細胞，部分腺管可見肌上皮細胞合并間質纖維組織增生。考慮腺病，不除外惡性，證實雖然病變位置在胸骨處，但依然是乳腺來源。免疫組織化學染色：平滑肌肌動蛋白（SMA）（－），P63部分（+）。病理診斷：右側TC。
例2 女，39歲。5個月前偶然發現右側乳頭后結節，質韌，界清，伴壓痛，大小約9mm×10mm，似腺體的局限性突出，與局部皮膚無粘連，雙側腋窩及鎖骨上下未捫及腫大淋巴結。乳腺X線檢查未見異常提示，初診為乳腺增生。治療3個月余后復診，腫塊未減小，雖然邊界清楚，但觸診仍質韌且活動度欠佳。彩超示：右側乳頭后方探及大小約8mm×5mm稍低回聲結節，邊界不清，內部光點不均，血流信號豐富，血流阻力指數（RI）：0.8（圖2）。BIRADS分類4類，建議活檢。患者入院后行MRI，平掃未見明確顯示，增強后右乳頭后見不規則明顯強化結節，結節大小約6mm×7mm，動態增強掃描結節區時間-信號曲線呈速升-平臺型（圖3A～D）右側乳頭乳暈區見片狀強化區、結節后外方見點狀異常強化區，均明顯強化。術中切除右乳頭乳暈及病變區，標本見結節大小約10mm×5mm，質中，切面灰白。免疫組織化學染色：SMA（－），雌激素受體（ER）（+），孕激素受體（PR）（+），人類表皮生長因子受體2（HER2）（－），P63（－），P53（+），Ki67陽性＜5%。病理診斷：右TC（圖4）。
2討論
TC是一種高分化的浸潤性導管癌，占乳腺癌的1%～2%，因其惡性程度較低，臨床和病理分期較早，免疫組織化學結果較好，預后良好。
2.1TC臨床及病理
TC可發生于任何年齡，以高齡和絕經后女性多見（本組病例與之符合）。多因觸及腫塊就診。目前，約60%～70%的TC患者觸診陰性、乳腺X線片提示病變，部分TC乳腺X線未見異常（本組因腺體致密乳腺X線呈陰性）。TC大多位于單側乳腺外上象限，雙側少見，腫瘤一般生長緩慢。Kaplan等對135例患者進行的7.2年隨訪研究，發現復發和轉移者僅占4%。病理上，無肌上皮、基膜不完整及浸潤周圍脂肪是TC突出的病理形態學特征。
2.2影像學表現及評估
TC的乳腺X線表現較有特點，多為不規則形腫塊，體積小，伴有毛刺狀邊緣，毛刺的長度多大于腫塊直徑，很少伴有微小鈣化（8%～9%）；部分表現為圓形、卵圓形或分葉狀腫塊。腫塊中心密度多較高，邊界多不清楚，在X線片上不易和浸潤性癌、“放射”狀瘢痕鑒別。病例1呈典型的小腫塊長毛刺表現，病理上有毛刺的乳腺癌多見于組織學級別較低者，侵襲性更低，癌腫周圍間質纖維結締組織反應性增生，具有限制癌細胞擴散的特點。TC由高分化的小管結構組成，伴有輕度核多形性，僅有極少的核分裂像，推測以上特點決定了TC較低的生物學侵襲性，形成了小腫塊長毛刺的X線特點，應考慮到小管癌的可能。TC在超聲上表現為邊緣毛糙、分界不清或“波狀”外形的低回聲腫塊，后方伴有聲影。這與非特殊性浸潤性癌無明顯區別，此兩例超聲表現均符合。例2乳腺X線陰性，提示在致密型腺體的女性中，超聲更易對小腫塊的檢出。在MRI上，TC多呈現小病灶。由于腫瘤細胞擴散到周圍基質，呈現出線樣排列的毛刺狀外觀。通常小腫塊呈輕度不均質強化，Ⅰ型強化曲線，最大強化率＜100%。＞1.5 cm的腫塊傾向于呈不規則或微分葉的邊緣，內部呈小管狀明顯強化區，由于大量的腫瘤血管生成，呈Ⅲ型強化曲線，最大強化率＞100%。此時，TC的MRI表現與非特殊型浸潤性導管癌酷似。TC通常在乳腺X線攝影中發現，但部分病例表現隱匿，需要進行超聲或MRI檢查。TC影像學檢查缺乏特異性，與放射性瘢痕的鑒別多結合其有手術、活檢及外傷或放療病史。
2.3治療及預后
TC切除后治愈率達95%～100%。鑒于TC增殖指數低，有著更少的淋巴血管的侵犯，輔助性全身療法不適用于常規治療，化療應個體化考慮。
2.4小結
根據實際需要，優選合適攝片體位，顯示病變。對于致密型乳腺的小腫塊，應優選超聲及MRI。乳腺X線顯示“小腫塊長毛刺”是TC影像學上較有特點的表現。乳腺內的質硬腫塊，即使首選影像檢查出現陰性提示，也主張結合其他影像學檢查明確病變性質。