中國臨床醫生之惑：重臨床還是重科研

　　長久以來，重科研、輕臨床已經成為臨床醫學界的一種惡性趨勢。因此出現很多怪現狀：醫院里沒有下過一天臨床的臨床醫學博士和副主任醫師比比皆是;很多有著豐富臨床經驗，但是不擅長跑課題、發SCI論文的醫生，卻難以得到體制內的認可。臨床醫生培養和晉升機制的改革，成為各界呼吁多年卻始終得不到根本解決的一道難解之題。

　　一篇留洋醫生文章引發的醫學界大討論

　　“每個人或早或晚都可能成為病人，誰希望將來躺在高級病房里，卻接受著劣質的醫療服務。”2013年11月28日是西方一年一度的感恩節，這一天，一篇名為《拿什么拯救你，我的親人》的文章開始在微博圈里流傳。

　　文章的作者自稱是畢業于國內一所著名醫學院的學生，現在美國霍普金斯醫院擔任醫生職務，文章中他講述了自己4年前回國看望老院長的經歷，這位院長曾經對他過有知遇之恩。當時老院長剛剛做了大手術，已經病重。

　　“作為醫生，我注意到他沒有使用深靜脈血栓和誤吸的預防措施。我反射性地看了看他的雙下肢，結果右側小腿明顯紅腫，Homas明顯，提示深靜脈血栓形成。”他馬上把問題反映給護工，一位二線的值班神經科副教授也很快出現在病房里，可是這位副教授對于這個神經內科常見的并發癥卻不知道如何治療，還糾結于用阿司匹林還是法華林。

　　文章中說，他看了老院長的病歷，手術后采用了利尿劑降眼壓，但是沒有立即監測電解質，卻做了很多昂貴的檢查。

　　“你很難責備這位神經內科的副教授，也許他的住院醫師培訓大部分在實驗室度過，為如何發表SCI論文而神傷”，文章中充斥著作者對母校臨床醫生培養機制的控訴，認為學校對醫生的培養過度重視科研，只培養出會寫科研論文的“論文醫生”，而忽視對他們臨床實踐能力的培養。他認為，這樣的培養機制導致當前臨床醫生實踐水平越來越差，從而讓我們每個人都可能成為劣質醫療的受害者。

　　“我一個大三的醫科生都知道的知識，他居然信口胡說，藥理課上老師再三對我們強調利尿劑降眼壓要注意電解質，抗凝劑的使用老師也講解的很清楚，一個二線的副教授會不懂?”網友“不良反應ADR”看過這篇文章后表示，他并不是第一個對文章所述經歷產生質疑的人，很多網友都認為文章作者就是這個醫院的 “高級黑”，裝高端，目的是抹黑對方。

　　網絡紅人、原協和醫院醫生“急診科女超人于鶯”也在微博上對文章了表示了質疑，“我覺得利尿治療后監測出入量，電解質，長期臥床病人必須預防靜脈血栓，這是常識，對這篇文章存在質疑。尤其神經內科教授難道不知道抗凝?”

　　雖然很多臨床醫生也在質疑這篇文章的真假，但是對于文章所反映出的當前臨床醫生培養過程中，過于偏重科研而導致實踐能力低下的問題都頗為認同。

　　“或許協和沒有不知道抗凝的神內副教授，其他醫院卻并不在少數，我就親眼見過不知道什么是白蛋白的臨床醫學博士。”網友“淺笑低吟8”也是一家地方三甲醫院的主治醫師，對于于鶯醫生的懷疑她這樣回答。

　　溫州醫學院附一院醫師董逢泉也提到，他聽過兩位國內最著名大醫院的專家講課，課講得很好，但一問實際問題，立馬亂了陣腳，明明是臨床很常見的情況，卻說這種情況很少，臨床不會碰到。“可能是他們應酬太多、講課太多、課題太多、進修醫生太多，早就不上臨床了吧。”

　　“這篇文章應該能引起很多臨床醫生及臨床醫學研究生的共鳴，你可以見到很多臨床醫學專業畢業的碩士、博士，但是你見過臨床醫生碩士、博士直到畢業都沒有上過一天臨床的么?在國內這樣的碩士博士比比皆是。”“外科醫生孫禮剛”在微博中也認為，國內臨床醫生培養中輕臨床、重科研的程度已經到了非常嚴重的程度。

　　SCI本沒有錯，錯在唯SCI論英雄

　　蔣金妍在當地一家知名教學醫院腫瘤科任職16年，2012年她選擇從單位辭職，像很多流失掉的一線醫生一樣，她選擇到私立醫院任職，接著還準備開自己的診所。

　　“我現在還是主治醫師，要升到副主任醫師太難了，不但需要申請到國家自然科學基金，還要求在國外期刊發表多少篇以上的SCI論文。我覺得自己不適合搞科研，也不擅長跑課題、寫論文”，蔣金妍認為自己無法適應現在臨床醫生的考評體制，這是她選擇從體制內醫院走出來的原因。

　　在蔣金妍看來，導致當前臨床醫生越來越遠離臨床的原因，是當前對臨床醫學生培養和醫生晉升“一刀切”的評價機制。“沒有一定的論文數量，碩士就不能畢業，博士不能畢業，不能評副教授，不能評教授，這些都是硬性指標，反過來對臨床的要求卻沒那么嚴格，要求可能僅限于沒有出過事故。”

　　“你現在是想繼續讀書，還是馬上去工作?”過去每逢科里分配來本科或者研究生畢業的實習生，蔣金妍都會先問這個問題。對不想考研的，她都會要求必須完成實習科目;而對于要考研或考博的，她則會睜一只眼閉一只眼，給他們時間去復習。

　　所以現實中的情況是，很多臨床實習生為了考研大多都在啃書，碩博生也大多在啃資料、做實驗，而拼命做科研就只能擠掉臨床的時間。博士畢業后的臨床輪轉也是在實驗室度過，畢業有幸留在醫院的大多數也都是SCI拿高分者，臨床輪轉完就趕上評副教授，下到醫院工作就當住院醫生，幾年的住院醫生過程可能也有很多時間是在做實驗、寫論文。

　　“有了科研才能留校，有了科研才能提級，這是所有教學醫院的評價標桿。”蔣金妍感慨，這也就導致了醫院里有很多頭銜很高的臨床醫生，卻沒有什么太多的臨床經驗。然而病人在看病時并不知道這些頭銜里面的門道，輕易地把自己的生命交給他們。

　　因此也就有醫生遺憾地表示，按現在醫生的標準，王忠誠和林巧稚這樣的國寶級醫生恐怕也評不上教授，因為他們都沒發表過多少論文，如果他們把心思都放在寫論文上，恐怕也就成不了名醫了。

　　“SCI并沒有錯，錯在唯SCI。”于鶯也在微博中表示，即使是協和這樣的醫院里，一線大夫的流失率也很高，剩下的都被科研所累，一心考研、考博、寫文章、晉升職稱，因為論文課題，幾乎成了醫生晉升的唯一標準。同是醫生的網友“愛流浪的迷迷”也認為，科研不是錯，但太多強調就得不償失，被強加的趨利性改變了科研和行醫的本質才最要命。

　　正是如此，很多人也就彷徨，現在的臨床醫學生和醫生們把過多的精力放在怎么拿課題和發論文上，而沒有真正地放在臨床上，不是沒有投身臨床、治病救人的激情，而是被一道道考核標準壓得沒法去學。在這樣的選拔機制和晉升機制下，臨床思維、能力弱的人混了進去，相反一些臨床能力強的人卻被打壓了。

　　“醫生做科研應該是憑興趣，而非任務、指標，做醫生最重要的是把臨床問題解決掉，基于SCI評價醫生，最終的結果就是輕臨床、重科研，只會申請項目基金不會治病。”婦產科醫生、中國婦產科網創始人龔曉明這樣認為。

　　臨床醫生培養和晉升機制呼喚徹底變革

　　面對當前臨床醫生的培養和晉升機制，醫生們一方面感慨導致輕臨床、重科研的大環境，極大挫傷了那些熱愛醫生職業、熱愛臨床工作的醫務人員的積極性;另一方面對接下來出現的醫療水平下降的問題，則更加擔憂。

　　中山大學附屬第六醫院謝汝石醫生在微博上表示：“如果這個問題沒有改進的話，大量只會寫文章的醫生很快就成為了所有年輕醫生的老師。他們帶著新一代‘文章醫生’給大家治病，恐怖不?”

　　網友“花果山小農”也擔憂，臨床醫師被繁重的科研所累已成不爭的事實，更可怕的是，“唯SCI論”已嚴重影響醫學生的培養，現在的學生幾乎視臨床實習為負擔，認為發論文比下臨床重要。“試想二十年后的中國，醫者以何醫，患者何所倚。”

　　鐘南山此前接受采訪時也曾經表示，“在高水平的雜志上發表論文，不是衡量醫生高下的唯一標準。”因此，近年來，國內外對于變革臨床醫生培養和晉升機制的呼聲也越來越多。

　　拋棄對臨床醫生“唯SCI”的評價標準，使得晉升考核標準多元化，成為很多業內人士的愿望。因此，很多醫學界人士認為應該向國外學習。在很多歐美國家，臨床醫生的晉升主要是兩種途徑：一種是研究型醫生，考核的水平就偏向學術，晉升就是要求要有文章，有基金，有科研成果;另一種是從臨床途徑晉升，是通過臨床水平考核，評判標準就是繼續教育的情況、工作量、臨床診治的水平，其中臨床診治水平是由同行評判。

　　很多臨床醫生認為，與外國的評價體系相反，國內臨床醫生的培養和評價體系是通過考核逼著搞臨床醫學的人，在不適當時候，脫離實際去搞科研，把科研當作任務去完成，而不是研究臨床中發現的問題，這只能成為紙上談兵。

　　不久前，有地方開始探索完善醫務人員職稱晉級考核體系，上海一些大醫院借鑒國外經驗，將臨床科研人員分門別類，改變以往醫、教、研“一人挑”的模式，讓年輕醫生有時間做感興趣且擅長的工作。

　　為上海改革叫好的人不少，但是采訪中醫生們還是希望整個臨床醫學界重大環境能徹底改變，一時、一地、一院的改革只能是杯水車薪。在國內臨床醫生培養和晉升機制只論SCI的背后，是整個臨床醫學界普遍蔓延的“唯SCI論”。

　　有醫生在采訪中表示，院領導明確地向醫生灌輸的這樣的理念，醫院要想在競爭中搶奪學術地位，不被同行甩開，一定要想辦法在科研上獨占鰲頭，這也就是醫院為什么把論文指標一級一級地壓向臨床醫生的原因。

　　“歐美國家的確有研究型醫生和臨床型醫生之分，但是能否在國內行得通還是需要一個大環境的支持。”正前在丹麥國家醫院做訪問醫生的北京安貞醫院張楠醫生認為，對臨床醫生的臨床水平做出評價很難，目前國內外都還沒有很好的量化評價經驗，而科研領域，比如發表文章數量、影響因子累加值、被引用次數，以及獲得基金的層次、額度，甚至學歷、資歷等都較容易量化。這也就導致國內行政部門評價醫院，醫院評價醫生都只能以科研指標來看差距，所以醫院和醫生對科研的重視程度越來越高于臨床。

　　現實中，對很多醫院而言，科研可以帶來課題經費、科研基金。在爭奪這些資源時，每年發表了多少篇SCI論文，就是最重要和最實際的指標，至于醫生技能的提升，醫療服務水平如何，這些難以量化的指標，則被放在陰暗角落里不予理睬。

　　在張楠醫生看來，在這樣的大環境下，又出現了很多怪現狀，“醫院不重視臨床醫生培訓，只是把接受臨床培訓的人當作廉價的人力資源，又有誰會熱衷于這樣的培訓?國內醫院評價首推科研，但是工作內容又重在臨床，科研人員經費受限、待遇偏低，所以醫院里很多優秀的科研人員都愿意非常勉強地給自己戴上一頂 ‘臨床專家’的帽子。”