肺癌是全球范圍內惡性腫瘤死亡的主要原因，其中非小細胞肺癌（non-small-cell lung cancer, NSCLC）占85%，大部分患者確診時已為中晚期或早期患者術后發生復發轉移。盡管近年來分子靶向治療在一定程度上取得了成功，但仍不可避免發生獲得性耐藥和疾病進展，同時驅動基因野生型NSCLC患者的治療方法有限，迫使臨床尋求其他有效的治療手段。目前，多項臨床研究顯示，免疫治療，尤其是免疫檢查點抑制劑，如程序性死亡受體1（programmed death 1， PD-1）和（或）程序性死亡配體1（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）抑制劑等，可使包括NSCLC在內的多種類型腫瘤獲得明顯的臨床獲益。
腫瘤細胞可通過高表達PD-L1與T細胞表面的PD-1結合，抑制Ｔ細胞的免疫效應，從而實現免疫逃逸。PD-1和（或）PD-L1抑制劑治療的原理正是通過阻斷PD-1和（或）PD-L1通路進而激活機體抗腫瘤免疫反應。有研究顯示，PD-1和（或）PD-L1抑制劑能顯著延長晚期NSCLC患者的無進展生存時間（progression-free survival, PFS）和總生存時間（overall survival, OS），同時PD-L1的表達水平與PD-1和（或）PD-L1抑制劑治療的效果有關。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration, FDA）已批準帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武利尤單抗（Nivolumab）和阿替利珠單抗（Atezolizumab）用于晚期NSCLC患者的治療，度伐利尤單抗（Durvalumab）用于Ⅲ期不可切除NSCLC患者放化療后的鞏固治療，同時FDA批準4種商業化PD-L1檢測試劑盒作為伴隨診斷或補充診斷用于臨床檢測。在我國，PD-1、PD-L1抑制劑及PD-L1檢測試劑盒也已逐步上市，應用于NSCLC的診斷和治療。
盡管免疫組織化學（immunohistochemistry, IHC）檢測PD-L1表達水平可作為一種免疫治療的預測標志物，用于篩選潛在獲益人群和預測療效，但PD-L1檢測實踐和結果判讀仍存在很多問題和挑戰。針對PD-L1檢測的實際問題，在結合文獻、專家經驗和委員會成員內部討論的基礎上，最終達成此次共識，以期為規范PD-L1檢測和為臨床醫師提供準確可靠的治療依據給予一定的實踐指導。必須指出的是，鑒于PD-L1檢測客觀復雜因素的存在以及國內PD-L1檢測尚處于臨床應用初期，此專家共識內容尚存在不足之處，期待未來有更多的研究和實踐數據進一步完善。
一
PD-L1表達檢測的臨床意義
1.
PD-L1表達檢測可作為伴隨診斷指導PD-1和（或）PD-L1單抗藥物的治療決策：PD-L1表達檢測結果對臨床醫師制定治療方案和預測治療療效有重要意義，尤其是對帕博利珠單抗的臨床用藥指導有至關重要的意義。KEYNOTE024研究將帕博利珠單抗用于一線治療PD-L1高表達［腫瘤細胞陽性比例分數（tumor
proportion score, TPS）≥50%］、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,
EGFR)和（或）間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,
ALK)突變陰性的晚期NSCLC患者，結果顯示，與含鉑類化療藥物比較，帕博利珠單抗顯著改善了患者的客觀有效率（objective
response rate,
ORR）、PFS和OS。KEYNOTE042在此基礎上進一步驗證了TPS≥1%的人群，結果顯示，帕博利珠單抗與含鉑類化療藥物比較，患者臨床獲益顯著。KEYNOTE010研究結果顯示，帕博利珠單抗較標準化療方案能夠顯著改善既往接受過治療的PD-L1陽性（TPS≥1%）局部晚期或轉移性NSCLC患者的OS，且PD-L1表達水平越高，臨床獲益越大。基于上述研究結果，帕博利珠單抗被批準用于一線治療PD-L1陽性（TPS≥1%）、EGFR和（或）ALK突變陰性的轉移性或晚期NSCLC患者。
IMpower110研究結果顯示，與鉑類藥物化療比較，接受阿替利珠單抗治療的PD-L1高表達［腫瘤細胞（tumor cells, TC）≥50%或免疫細胞（immune cells, IC）≥10%］患者的OS得到改善，基于這一結果，FDA批準阿替利珠單抗單藥一線治療PD-L1高表達（TC≥50%或IC≥10%）的EGFR和（或）ALK陰性的轉移性NSCLC患者。
此外，PACIFIC研究結果顯示，度伐利尤單抗作為放化療結束后無疾病進展的不可切除的局部晚期NSCLC患者的鞏固治療，在TPS≥1%的患者中，能夠顯著改善患者的PFS和OS。因此，歐盟批準其用于放化療結束后無疾病進展的不可切除局部晚期Ⅲ期NSCLC患者的鞏固治療，其中PD-L1檢測（TPS≥1%）為伴隨診斷。
2. PD-L1表達檢測可作為補充診斷協助篩選免疫治療潛在獲益人群：補充診斷即非治療藥物決策所必須，但可以提供個體治療相關信息的檢測，如缺乏檢測結果或檢測結果為陰性亦可進行用藥。CheckMate017和CheckMate057研究結果顯示，納武利尤單抗用于治療晚期鱗狀或非鱗狀NSCLC患者，與多西他賽比較，納武利尤單抗能夠提高患者的ORR、PFS和OS。基于此兩項研究，FDA批準納武利尤單抗用于以鉑類為基礎化療方案進展后的晚期（轉移性）鱗狀或非鱗狀NSCLC患者。POPLAR研究顯示，與多西他賽比較，阿替利珠單抗治療既往含鉑類化療藥物治療失敗的NSCLC患者能夠提高患者的OS。OAK研究進一步驗證了POPLAR研究結果，同時表明，無論PD-L1表達狀態和組織學分型，阿替利珠單抗均較多西他賽具有明顯生存獲益。因此，FDA批準阿替利珠單抗用于接受含鉑類化療藥物后疾病進展的轉移性NSCLC患者。盡管納武利尤單抗和阿替利珠單抗二線治療NSCLC患者均無需考慮PD-L1狀態，但有研究結果顯示，PD-L1表達水平越高，臨床獲益越大。因此，在一定程度上PD-L1的檢測結果可輔助臨床選擇更適宜免疫治療的潛在人群。
除此以外，通過IHC檢測手術切除標本的PD-L1表達水平，一定程度上能為臨床醫師提供患者的預后信息。盡管研究結果并不完全一致，但有研究顯示，PD-L1高表達水平與患者較短的OS有關。目前，有關PD-L1表達水平的預后價值尚有待進一步闡明。
二
目前國內外獲批上市的PD-1和（或）PD-L1單抗藥物
1. FDA批準上市的PD-1和（或）PD-L1單抗藥物：目前，FDA批準了6家國外公司的PD-1和（或）PD-L1單抗藥物，其中3種為PD-1單抗［帕博利珠單抗、納武利尤單抗和西米普利單抗（Cemiplimab）］，3種為PD-L1單抗（表1）。
2. 國內批準上市的PD-1和（或）PD-L1單抗藥物：國內批準上市的PD-1和（或）PD-L1單抗藥物見表2。
三
PD-L1檢測的標本類型
1.
經10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋的腫瘤組織樣本是檢測PD-L1表達的標準標本類型。手術切除標本和活檢標本均可進行PD-L1檢測，對于術后復發患者，優先建議對復發和（或）轉移病灶進行活檢后檢測，若無法獲取復發灶或轉移灶標本，可使用手術切除標本，活檢標本應確保有足夠的腫瘤細胞進行評估。
2. 在組織學標本不可獲得的情況下，可嘗試用細胞學蠟塊標本進行PD-L1檢測，但在報告中應予以必要的說明。
3. 原發灶和轉移灶均可用于PD-L1檢測。由于轉移灶和原發灶PD-L1表達可能存在差異，建議必要時對原發灶和轉移灶分別進行PD-L1檢測，以明確PD-L1表達狀態。
4. 由于PD-L1具有時間異質性且受治療影響，因此，初診時和更換治療方案前均建議進行PD-L1檢測。
5. 避免使用脫鈣標本進行PD-L1檢測。
由于腫瘤具有異質性，PD-L1表達在瘤內和瘤間存在一定的異質性。盡管多項研究對有關活檢標本和手術后切除標本異質性的研究結果不一致。但有研究顯示，增加取樣點數可以保證組織微陣列樣本與組織全切片樣本PD-L1表達一致性＞90%，因此，采用活檢標本進行PD-L1檢測應保證足夠的標本量。
術后復發和（或）轉移患者，如采用原手術標本進行PD-L1檢測，可能受標本儲存條件和時長等影響，儲存時間越長，對PD-L1檢測結果影響越大。
應合理安排驅動基因檢測和PD-L1檢測，建議同時檢測，當標本有限時，尤其是肺腺癌患者，應優先考慮驅動基因檢測［EGFR、ALK和c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase, ROS1）等］。
目前，僅組織學樣本被批準用于PD-L1檢測，細胞學標本尚未經過臨床驗證，實驗室需做好充分的方法驗證和質量控制，并在報告中予以適當說明，僅供臨床參考。
四
PD-L1檢測試劑和檢測平臺
1.
PD-L1檢測試劑主要包括22C3、28-8、SP142和SP263商業試劑盒，22C3作為帕博利珠單抗一線單藥的伴隨診斷，SP142作為阿替利珠單抗一線單藥的伴隨診斷（TC≥50%或IC≥10%），28-8和SP263分別作為對應PD-1和（或）PD-L1單抗的補充診斷。另外，SP263被歐盟批準用于NSCLC患者帕博利珠單抗藥物一線和二線以及Ⅲ期患者度伐利尤單抗藥物的伴隨診斷、納武利尤單抗藥物二線的補充診斷。
2. PD-L1檢測平臺主要包括DAKO和Ventana平臺，其中22C3、28-8和73-10檢測平臺為DAKO平臺；SP142和SP263為Ventana平臺。
五
NSCLC PD-L1檢測的判讀標準
1. PD-L1檢測所用抗體克隆不同其陽性閾值不同。
2. PD-L1染色陽性定義：22C3、28-8和SP263抗體的陽性定義為任何強度完整或部分腫瘤細胞胞膜染色，SP142抗體將陽性的腫瘤細胞和免疫細胞均納入陽性標準中，具體判讀標準見表3。
六
PD-L1抗體與檢測平臺的一致性
1. 22C3、28-8和SP263在腫瘤細胞中檢測PD-L1表達一致性較好，而SP142在腫瘤中染色與22C3、28-8和SP263染色一致性較差。
2.關于實驗室自建檢測方法（laboratory developed tests, LDT）檢測結果與試劑盒檢測結果的一致性，目前各研究結果差異較大，運用LDT需謹慎。
國內外多項研究結果均顯示，22C3、28-8和SP263對腫瘤細胞染色一致性較高，SP142與其他3個抗體在腫瘤細胞中染色一致性較差。LDT檢測結果與商業試劑盒的檢測結果存在不同程度的差異，影響因素較多。
七
針對不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物，各種抗體間檢測結果的互用性
1. 盡管多項研究結果表明，22C3、28-8和SP263一致性較高，目前尚缺乏足夠的前瞻性臨床研究證據支持抗體間檢測結果互用的可行性。
2. 建議根據不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物選擇其對應的PD-L1檢測抗體克隆及相應的檢測平臺。如果使用其他抗體克隆檢測需在報告中予以注明。
在藍印計劃Ⅰ期研究中，選用4種抗體（22C3、28-8、SP142和SP263）對38例標本進行染色，各抗體使用匹配平臺進行檢測，判讀閾值采用所有抗體對應臨界（cut-off）值，結果表明，22C3采用28-8或SP263對應的cut-off值，28-8采用22C3或SP263對應的cut-off值，及SP263采用22C3或28-8對應的cut-off值進行判讀，不同組合下所判讀結果與自身抗體cut-off判讀結果的一致率為86.8%～94.7%；SP142采用22C3、28-8和SP263的cut-off判讀，一致率僅為63.2%～65.8%；22C3、28-8和SP263采用SP142判讀標準，一致率僅為81.6%～86.8%。盡管研究中22C3、28-8和SP263染色相似，但22C3采用28-8或SP263對應的cut-off值，28-8采用22C3或SP263對應的cut-off值，以及SP263采用22C3或28-8對應的cut-off值判讀仍存在5.3%～13.2%的不同，即采用不同的判讀結果可能直接影響治療方案的選擇。
阿替利珠單抗的3項臨床研究（IMpower150、IMpower110和OAK研究）對抗體互用性進行了初步探索，結果顯示，SP142（TC或IC）、22C3（TC）和SP263(TC)抗體按各自判讀標準篩選的PD-L1高表達水平人群具有較高的重疊，且臨床獲益較一致。鑒于目前仍缺乏前瞻性有效的臨床研究數據支持抗體間檢測結果互用的可行性，因此，建議根據不同的抗PD-1和（或）PD-L1藥物選擇其對應的PD-L1檢測抗體克隆及相應的檢測平臺。如果使用其他抗體克隆檢測在報告中要予以注明。
判讀方面，多項NSCLC PD-L1表達判讀一致性研究結果顯示，采用22C3、28-8和SP263克隆，不同臨床相關界值下經過相關培訓的判讀醫師判讀結果重復性高，且判讀醫師間判讀結果一致性強，但仍然存在10%～15%左右的不一致率，尤其是對于臨近閾值的病例。切實有效的判讀培訓對提高判讀醫師結果一致性來說至關重要。
八
實驗室自建檢測方法（LDT）
1. LDT的性能確認和驗證面臨嚴峻挑戰。
2. 多項有關PD-L1的LDT與獲批診斷試劑盒一致性評估的研究結果不一致，LDT檢測應用于臨床檢測需謹慎，LDT需要嚴格的方法驗證和質量控制。
國內病理科PD-L1檢測存在自動染色多平臺的普及率低、病理組織樣本有限和試劑盒價格高等實際問題，LDT可能作為潛在的解決策略。所謂LDT即實驗室自建檢測，通俗地講，除經臨床試驗驗證的檢測（包括抗體、檢測試劑盒、評分方法、質控系統和檢測所需要的設備在內的一整套完整體系）外，其他PD-L1檢測均為LDT。目前，關于LDT與獲批試劑盒一致性研究結果差異較大，法國一致性研究選用41例樣本，分別在7個中心進行了35種PD-L1檢測（30個實驗方案），結果顯示，使用試劑盒的檢測，腫瘤細胞染色一致性較高，27種基于DAKO、Ventana和Leica平臺的LDT檢測中，僅14種（51.8%）LDT腫瘤細胞染色與試劑盒對照組較一致，免疫細胞染色一致性都較差。因此，使用LDT需謹慎，需要嚴格的方法驗證及質量控制。
九
PD-L1檢測的質控要點
為確保準確規范地進行PD-L1檢測，檢測實驗室應在開展PD-L1檢測前針對不同抗體克隆建立規范化操作流程并進行必要的性能驗證，切實做好PD-L1檢測的質量控制工作，包括實驗室內部質控和外部質控。
1. 內部質控：（1）檢測前：PD-L1檢測前標本類型、冷缺血時間、固定液選擇及固定時間、切片制作及白片、蠟塊儲存時間和儲存條件等均不同程度對PD-L1檢測造成影響。冷缺血時間指標本離體到浸入固定液之間的時間，建議不超過60 min；固定液建議選擇10%中性福爾馬林（SP263檢測可使用鋅福爾馬林作替代），固定液和組織的體積比至少為10∶1，手術切除標本固定24～48 h（不超過72 h），活檢標本和細胞蠟塊固定6～48 h，固定時間延長會導至PD-L1表達降低；切片制作要求3～4 μm的涂膠白片，儲存時間建議不超過2個月（2℃～8℃可保存12個月），儲存時間延長可能導至PD-L1檢測的假陰性；蠟塊儲存時間建議不超過3年。（2）檢測中：PD-L1檢測影響因素包括抗體種類、濃度、劑量、抗原修復、孵育時間、孵育溫度和信號增強等，應根據臨床治療藥物需求選擇對應的抗體克隆，遵照商業化試劑盒說明書要求規范化檢測，切實做好每一批次PD-L1檢測的質量控制；（3）檢測后：①準確的結果判讀：首先對陰陽性對照進行判讀，在染色滿意的情況下進一步對患者染色切片進行判讀，順序依次為陰陽性對照片→蘇木素-伊紅染色切片→IHC染色切片。PD-L1判讀過程中嚴格按照克隆要求的最低腫瘤細胞數、判讀細胞類型、染色模式和cut-off值進行判讀。②對判讀醫師嚴格的培訓：在PD-L1判讀實踐中，判讀過程中存在很多潛在陷阱，且不同檢測其判讀標準不同，切實有效的判讀者培訓十分必要；實驗室應定期組織判讀醫師進行人員比對、針對性培訓及數據總結和分析。③規范化報告：PD-L1檢測結果報告除包含常規病理報告的基本內容和患者基本信息外，還應包括但不限于以下內容：抗體克隆號、自動染色平臺、商業化試劑盒或LDT、陽性和（或）陰性對照評估、選用的cut-off值、檢測結果以及必要的注釋。參考報告模板見表4。
2. 外部質控：實驗室應定期參加室間質評活動，每年至少2次。主要通過參加國內權威機構（病理質控中心）舉辦的室間質評活動來完成，或進行可靠的實驗室間比對。
十
其他免疫治療生物標志物
1. 目前NSCLC免疫治療臨床實踐中主要應用的生物標志物包括PD-L1表達和腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）。PD-L1表達與TMB無相關性。
2. 考慮到PD-L1表達檢測簡單便捷，而TMB相對復雜，價格較貴，建議采取先測PD-L1再測TMB的策略；有條件者可同時檢測PD-L1和TMB。
TMB指腫瘤細胞基因組中，所評估基因的編碼區發生置換和插入和（或）失性突變（體細胞突變）的總數，通常按每兆堿基（Mb）中的突變數計算。CheckMate026研究首次在前瞻性隊列中證實了TMB對免疫治療具有預測作用，高TMB者應用納武利尤單抗治療顯著獲益，其中PD-L1表達(TPS≥50％)者PFS獲益更為明顯。KEYNOTE010、KEYNOTE042、POPLAR和OAK研究亦顯示，帕博利珠單抗和阿替利珠單抗單藥治療療效與TMB呈正相關。然而，在系列化療聯合PD-1抑制劑臨床研究中，未觀察到TMB與化療聯合免疫治療療效的相關性。另外，TMB檢測成本高、普及率低、有效cut-off值不確定、組織樣本和血液樣本TMB結果一致性及缺乏前瞻性研究等，在一定程度上均限制了其廣泛的臨床應用。
除了PD-L1表達和TMB，另一個重要的標志物是微衛星不穩定（microsatellite instability, MSI）。MSI的IHC檢測包括對4個錯配修復蛋白表達的檢測，聚合酶鏈式反應可以對5個微衛星位點進行檢測。高度微衛星不穩定（microsatellite instability high, MSI-H）的腫瘤多為高TMB，兩者存在一定相關性。反之，高TMB的患者不一定是MSI-H。
在臨床實踐中，PD-L1表達、TMB和MSI 3個標志物相互獨立。肺癌中MSI-H病例非常少見，臨床主要檢測PD-L1表達和TMB。考慮到PD-L1表達檢測簡單便捷，而TMB相對復雜，價格較貴，建議采取先檢測PD-L1，再檢測TMB的策略；有條件者可同時檢測PD-L1和TMB。
另外，腫瘤免疫微環境中免疫細胞的表達譜正逐漸被認識，并可能作為腫瘤免疫治療的預測標志物。本共識要點總結見表5。
共識要點推薦級別：（1）強烈推薦：基于高或中級別證據，可信度高；（2）推薦：基于中級別或低級別證據，但具有一些局限性，專家組同意推薦；（3）專家共識意見：基于低級別證據或缺乏證據，但專家組統一意見。
本共識初稿完成后，針對初稿內容發起專家投票，共收回專家投票結果40份，有超過80%的專家對其中15個要點持支持意見，共識編寫組成員對2個支持率未達80%的要點僅在正文中予以體現，尚待后續進一步完善。