中青報：禽流感病毒究竟能不能“人傳人”

一篇最新發表的關于禽流感研究的科學論文，再次觸動了科學家、政府和公眾敏感的神經。
 
4月8日，中國疾病預防控制中心(下文簡稱CDC)、江蘇省疾病預防控制中心等單位的科研人員，在國際知名醫學雜志《柳葉刀》上發表題為《H5N1病毒在中國很可能是有限人傳人》(probable limited person-to-person transmission of highly pathogenic avian influenza A (H5N1)virus in China)的文章，署名作者包括CDC主任王宇及病毒所流感中心主任舒躍龍等。
 
在這篇文章中，研究人員對去年12月感染禽流感病毒的一位父親的醫學測試表明，他很有可能是從自己的兒子那里感染了病毒。患病兒子發病前6天去過一個活禽市場；而這名父親被感染，可能是密切接觸了兒子和污染物。文章的結論是，“有限的、非持續性的人與人之間H5N1的病毒傳播可能發生在這一家庭集簇病例之間”。
 
盡管科學家作出的僅僅是“可能”的判斷，但這是中國學術界首次公開承認中國內地很可能已經出現禽流感的有限人際傳播。而一旦被認定禽流感病毒存在人際傳播，就意味著H5N1病毒變異導致禽流感大暴發的危險性大大增加。因此，報告一出，旋即引起有關各方的強烈關注。
 
僅僅3天之后，衛生部在例行的新聞發布會上指出：“對病毒基因序列的研究結果顯示，從兩病例呼吸道標本中分離的兩株病毒基因序列幾乎完全一樣。同時，研究表明，兩株病毒基因序列的所有關鍵位點仍是禽源的，沒有發現人傳人的流行病學和生物學的確切證據。”
 
作為CDC病毒所流感中心的主任，舒躍龍面對記者的采訪要求，顯得十分謹慎：“這需要辦公室那邊同意。”辦公室則解釋，“這需要領導審批”。
 
一個原本尚存眾多謎團的科學話題，欲說還休之下，越發撲朔迷離。
 
一再被更新的統計數據
 
2007年12月2日凌晨，江蘇患者24歲的陸侃被確診為人禽流感，并在3個多小時后去世。
 
兩天后，世界衛生組織(下文簡稱WHO)網站重新公布了《世界衛生組織報告全球人禽流感疫情統計》。表格中與中國有關的數據，在穩定了整整半年之后做了更新，2007年中國人感染禽流感的病例數由“3”變成“4”，死亡人數則由“2”變成“3”，兩項分別增加的那個統計數據“1”，就是陸侃。
 
5天之后的12月9日，數據再次被更新，2007年中國人感染禽流感的病例數由“4”變成“5”，這次增加的數據“1”，是陸侃的父親，他在兒子離世3天后被確診患了同樣的病。
 
“我郵箱里當天就收到了這些數據。”病毒學專家、香港大學醫學院微生物系教授管軼所在的實驗室，是WHO在全球的8個參比實驗室之一，WHO會定期及時給他們發送這些數據。
 
自2005年11月17日，WHO的統計數據表格里出現中國一欄開始，伴隨著人們對禽流感逐步深入的研究和認識，管軼所收到的數據也在不斷修正。
 
2005年12月22日，年僅9歲的湖南孩子賀俊堯，雙手接過WHO西太平洋地區主任尾身茂送過來的禮物。賀俊堯在11月16日被認定是中國首例人禽流感患者。與他一起發病的12歲的姐姐，在10月17日去世時，被診斷為“不明原因肺炎”，死后一個月才被確診為人禽流感。管軼收到的第一組有關中國內地的病例數據，就來源于湖南這姐弟倆。
 
但時間僅過去半年，這個“第一”便被修正。2006年6月22日，8位中國科學家在《新英格蘭醫學雜志》上發表文章，稱他們在2003年11月被懷疑死于非典型肺炎(SARS)的一位患者的組織樣品中，沒有發現SARS病毒，而是鑒別出了H5N1禽流感病毒。8月8日，統計數據里中國一欄，2003年的數據被更正，兩個“0”被換成了兩個“1”。
 
這些不斷被更新的數據，對十余年來致力于禽流感研究的管軼來說，已不再敏感；但對老陸來說，死亡人數一欄里未被增加上去的數據“1”，則意味著自己的一條生命，意味著不幸之中的萬幸。所以，忍受著喪子之痛的他，還是面帶微笑在病房里打出V字手勢，并在12月25日出院那天，對“政府的關心、醫護人員的精心救治和悉心照顧表示衷心感謝”。
 
然而，對管軼和舒躍龍這樣的研究人員來說，相比數字的增加，他們更關注的是，這前后兩個統計數據之間存在怎樣的關系。
 
“即便將人暴露在禽流感環境里面，感染的幾率也只有百萬分之一”
 
禽流感病毒究竟能不能“人傳人”，不僅是普通公眾最為擔心的話題，也是科學家研究的焦點之一。
 
1997年，香港發生3例人禽流感病例時，管軼曾參與當時的研究，檢測發現與2名患者密切接觸的醫護人員抗體增高，表現出了輕度感染的癥狀，但沒有發病。
 
去年9月28日，汕頭大學醫學院院長兼北京大學基礎醫學院院長、病理系主任顧江在《柳葉刀》上發表了自己通過醫學解剖獲得的研究結論。在對2006年年初安徽一24歲懷孕女性病例的解剖中，他所帶領的團隊發現，禽流感病毒不光感染肺部還感染腦部神經細胞、淋巴細胞、氣管細胞、消化道、腸道和胎盤，并且在4個月大胎兒的肺部、免疫系統的循環細胞以及肝細胞中都發現了H5N1病毒遺傳物質和抗原。
 
顧江認為，雖然母嬰是一體的，但4個月胎兒的基因型、血型都跟母親不一樣，因為胎兒不可能接觸到任何外部的傳染源，這為病毒完全有感染到另一個人的可能性提供了“確鑿的證據”。
 
而在國際上，早在2006年5月初，印度尼西亞曾出現一個農村家庭8人感染、7人死亡的人數最多的聚發案例，其“源頭病例”是一名37歲婦女，其余7人均為該婦女的直系親人，曾與他們密切接觸的醫護人員，則未受感染。但在當時，人們并沒有意識到這是人際傳播的病例。
 
直到2007年6月4日，一名印尼男子被其10歲的兒子傳染禽流感而死亡，才成為首個被證實的人傳人病例。
 
就在陸侃的父親出院第三天，WHO在2007年12月27日確認，在巴基斯坦發現有家庭成員通過人際傳播的方式感染了H5N1型禽流感病毒。11月23日死亡的患者被確認因和其感染禽流感的兄弟親密接觸而被傳染。
 
迄今，在世界衛生組織所統計的381例人禽流感病例里，有四分之一是家庭聚發(兩人以上感染)病例。
 
針對外界“禽流感可能人傳人”的擔心，CDC在4月23日發給記者的資料中解釋，“尚無證據顯示禽流感H5N1病毒具有了在人與人之間有效、持續傳播的能力”。
 
顧江對這種判斷表示認可。他解釋，上述這些“人傳人”都是在非常有限的范圍之內，并非持續性的人與人之間的傳播。對大多數人來說，被傳染的幾率很小。在目前的病例之間大都存在一個相似點，即感染與被感染者之間除密切接觸外，還存在一定的血緣關系，沒有血緣關系的人則很難被感染。原因是什么，科學家至今并不清楚。
 
管軼甚至認為，即便將人暴露在禽流感環境里面，“感染的幾率也只有百萬分之一”。更何況目前還沒到別人一咳嗽，通過呼吸就能得病的地步，并沒有造成流行即“有效、持續傳播”的趨勢。所以，不必反應過度，更不必恐慌。
 
但這并不意味著可以放松警惕。管、顧二人擔心的，是禽流感可怕的高死亡率和可能發生的病毒變異。曾經讓國人膽戰心驚的SARS，死亡率僅為10%左右。而禽流感的感染人群主要是年輕人，病程短而且發展更快。
 
為什么年輕人更容易被感染？從事病理學研究的顧江認為，禽流感病毒造成病變和損傷很可能是免疫系統過度反應造成的。病毒對身體組織的殺傷，一小部分是由病毒本身造成的，而肺臟及其他組織的損傷，都是由一些連鎖反應造成的。年輕人免疫系統反應比較強烈，容易過度反應，從而造成自己的身體損傷，所以病毒對年輕人的殺傷力更強。而老年人的免疫系統相對遲鈍，沒有那么強烈的反應。而另一種可能是，歲數越大的人，對禽流感病毒有越強的免疫力。
 
尚未解決的科學難題
 
顧江之所以對“人傳人”的判斷如此篤定，很大程度上來源于他所獲取的第一手醫學解剖證據。通過解剖標本，研究人員可以觀察患者哪個細胞被感染，感染的程度，細胞因子的變化等等。
 
不過，可惜的是，2003年至今世界范圍內因禽流感死亡的共有240個病例，因宗教等各種原因，只有9例做過尸體解剖，其中包括中國內地的兩例。
 
雖然相關部門有明文規定，因禽流感死亡的病人必須做尸體解剖，但這個規定執行得并不得力，20例死者中也只解剖了2006年年初死去的兩例。這兩例都是由顧江和他北京大學的同事高子芬教授所帶領的團隊解剖的。有些死者很快就被燒掉了，有些死者家屬不同意就不執行。而因為擔心尸體解剖污染環境、傳播病毒等，一般當地人也不愿意做。“這些都讓醫學解剖變得困難。”顧江說。
 
有關禽流感，沒有解決的難題還有很多。比如禽流感病毒的易感性，仍是一個沒有解決的問題。中國有30例人禽流感，但具體是哪種基因、哪種表現型容易感染，現在還不知道。而病毒與人之間的相互易感性，不僅在禽流感研究中沒搞清楚，其它病毒研究也沒搞清楚。
 
在江蘇陸氏父子的案例中，在感染了H5N1病毒的兒子病重期間，他的母親和女朋友也有大量未經保護的接觸，其中還包括接吻，而在《柳葉刀》雜志發表的研究中，科學家們并沒有很好地解釋母親和女友沒有被傳染的原因。
 
從病理學方向研究禽流感五年的顧江很困惑，從分子流行病學方向研究禽流感十余年的管軼也同樣困惑。但有一點他們可以肯定，大家怕的“人傳人”不是目前這種“人傳人”，而是像SARS那樣通過呼吸道、消化道等很容易傳給另外一個人，引發大流行的“人傳人”。
 
盡管管軼一再強調有關禽流感傳播的分子生物學基礎科學家也不知道，是一個知識的空白點，禽流感在社區傳播也尚未發現，但這些年來，“大暴發一直是大家討論的一個熱點”。誰也不知道什么情況下禽流感病毒會突然變異，誰也不敢拿國家的經濟和人民的性命做賭注，而WHO每年都會做禽流感大暴發的準備，以防萬一。
 
目前，研究人員在做的，多是三方面的工作。首先是病毒的變異，每次都會把病毒拿出來測序，看變到哪種程度。其次是研究病毒和受體之間的關系，看病毒和受體之間怎樣形成作用。第三是研究發病機制，看病毒進入細胞以后怎樣殺死這個細胞，是病毒直接殺死的，還是通過免疫反應產生細胞因子等間接地殺傷。
 
“三個方面目前都有一些線索，但都不是很清楚”。顧江說。
 
值得慶幸的是，隨著診斷技術的提高，確診禽流感的時間被大大縮短，以往一個病例需要兩天才能確診，現在“三四個小時就能搞定”。而禽流感的死亡率跟治療的早晚，抗病毒藥用的程度密切相關。越南人禽流感患者死亡率原來比較高，現在因為用藥準確、治療時間早，死亡率有所下降。
 
收集分析每周香港禽流感疫情的檢測數據，正是管軼的一項日常研究工作。他介紹，政府及時公布疫情信息和定期提供檢測數據，一旦有疫情發生則及時發出預警，不僅讓香港，也讓德、日、韓等發達國家受益。他們一度曾遭受禽流感襲擊，但當禽流感再次發生時，就再未出現人禽流感病例。
 
“如果從病源上控制得好的話，人禽流感就會消失。”管軼認為，之所以一再有人被感染，常常是因為病毒在家禽中不能得到徹底根治。
 
有科學家認為，如果H5N1病毒在禽類中廣泛、不加控制的傳播，那么適合人類之間傳播的毒株的出現只是一個早晚的問題。
 
盡管從目前的死亡人數來看，“因禽流感比因一般流感死亡的人數還少”，但顧江認為，政府需要向背景知識缺乏的公眾詳細解釋，以消除不必要的誤解和顧慮。
 
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