臨床應用頭孢菌素類藥物需要進行皮試嗎？

　　基本原則

　　本指導意見所指的頭孢菌素類抗生素包括第一代、第二代、第三代、第四代頭孢菌素類以及頭孢菌素類復方制劑，并適用于頭霉素類、氧頭孢烯類抗生素；

　　《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知（2015年版）》級《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》未規定頭孢菌素類抗生素使用前需進行皮試；

　　醫護人員在使用頭孢菌素類抗生素前，應注重對患者及其家族過敏史的詢問，包括過敏藥物、食物及過敏時的臨床表現等，并詳細記載于病歷中；

　　因青霉素或頭孢菌素皮試有增加患者過敏，甚至出現嚴重過敏反應的風險，不宜采用青霉素皮試或頭孢菌素皮試篩查患者是否為過敏體質；

　　頭孢菌素類抗生素皮試對過敏性休克等嚴重速發型過敏反應的預測作用循證證據不充分，且陽性率遠高于過敏性休克等嚴重速發型過敏反應的實際發生率，因此不推薦在使用頭孢菌素類抗生素前進行皮試普遍篩查；

　　醫護人員在頭孢菌素類藥物皮試和使用期間，應注意密切觀察患者狀態， 如發現皮疹、心慌、胸悶、嘔吐、呼吸急促等過敏現象，及時予以相應處理，必要時立即停藥，同時填寫“藥品不良反應報告表”；

　　鑒于不同側鏈頭孢菌素不一定存在交又過敏，皮試陽性的患者不應在病史記錄中籠統表達為“頭孢菌素類抗菌藥物過敏”，應具體記錄其品名如為“頭孢 XX（受試藥物化學名）皮試陽性”。

　　皮試指征

　　患者個體差異、藥品理化性質、藥物的質量等多種因素均可影像頭孢菌素類抗生素過敏反應的發生。

　　頭孢菌素類抗生素全身性一般過敏反應的發生率為 0.07%～2.8%，過敏性休克罕見（0.0001%～0.1%），頭孢菌素類抗生素皮試目前缺乏明確的循證依據，皮試陽性預測值和靈敏度低，容易出現假陰性結果。因此建議使用頭孢菌素類抗菌藥物，一般情況下無須進行皮試。但是與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對頭孢菌素類過敏的發生危險增加 8 倍；且考慮到具有相似或相同側鏈的頭孢菌素之間可能存在的交叉過敏反應，建議如下:

　　有以下情況者需要皮試

　　藥品說明書明確要求進行皮試的；

　　既往有明確β-內酰胺類抗生素速發型過敏反應史的患者；

　　既往有頭孢菌素過敏史的患者，因臨床情況確需使用時，應盡量選用化學結構側鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發生，而且使用前應用擬用藥品做皮試；皮試和使用前應知情告之并請患者填寫相關知情同意書。

　　確需進行頭孢菌素類抗生素皮試時，須由臨床醫生開具皮試醫囑；

　　考慮到制劑的質量原因和皮試的預測價值，對于藥品說明書要求進行皮試的頭孢菌素類抗生素，建議醫療機構慎重選用。

　　皮試方法

　　目前國內外關于頭孢菌素類的皮試液濃度與皮試方法尚未統一，常見的皮試方法包括皮膚點刺試驗、皮內試驗和斑貼試驗，國外推薦的皮試液濃度從 1 mg/mL～30 mg/mL 不等，且不同頭孢菌素的皮試液濃度也不一致。結合目前國內推薦及臨床實踐，建議如下:

　　1.藥品說明書要求常規進行皮試的頭孢菌素類抗生素，應要求藥品生產企業提供具有循證證據的皮試方法、判斷標準和試劑；

　　2.除藥品說明書規定的需要進行皮試的品種外，少數情況頭孢菌素類抗生素需要進行皮膚過敏試驗時，必須使用原藥配置皮試液；建議可使用皮內試驗，皮試液參考濃度一般為 300 μg/mL～500 μg/mL，結果判斷可參照青霉素的方法；

　　3.抗組胺藥物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、雷尼替丁等H2受體拮抗劑、全身性腎上腺皮質激素等藥物的應用可能影響皮試結果，因此需注意接受皮試患者是否存在以上合并用藥的情況。

　　嚴重過敏反應的搶救

　　過敏性休克的搶救措施如下:

　　1.切斷過敏原：立即停用頭孢菌素類抗生素，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；

　　2.保持呼吸道通暢：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管；

　　3.盡早建立靜脈通路；

　　4.抗休克治療：

　　1）腎上腺素：肌肉注射。成人 0.2?0.5 mg（1:1000），小兒 0.01 mg/kg（1:1000），每 5?15 分鐘重復給藥一次直到臨床癥狀改善；出現低血壓休克或對初始的肌肉注射腎上腺素無反應，可給予 1:10000 腎上腺素 0.1 mL/kg 靜脈注射；如持續存在低血壓，可給予腎上腺素 1～5 μg/ kg·min (兒童 0.1～1 μg/kg·min) 持續靜脈滴注維持，或根據血壓、心率情況調整用量；

　　2）補充生理鹽水等保證足夠的組織灌注。

　　5.抗過敏治療:

　　1）糖皮質激素：應早期靜脈輸入大劑量糖皮質激素。可選用氫化可的松 200 mg 或高劑量甲潑尼龍 (可用至 30 mg/kg)，緩慢靜滴；或靜脈推注地塞米松 5?10 mg；然后根據病情酌情給予糖皮質激素維持治療；

　　2）抗組胺藥：通常肌注異丙嗪 25?50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或氯雷他定 10 mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20 mL 抗過敏治療。

　　6.監測心電、血壓、脈搏、呼吸。